張曉劍

(四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都)

1 病例

滑膜骨軟骨瘤病是一種良性關(guān)節(jié)滑膜疾病，病理特征為滑膜下纖維組織增生，關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)軟骨基質(zhì)鈣化或骨化[1]。該病的病因尚不明確，好發(fā)于 30～50 歲人群，且男女比例為 2 ∶1[2]。病變部位多累及大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高，髖關(guān)節(jié)次之[3]，肩關(guān)節(jié)發(fā)病較為罕見[3-6]。目前手術(shù)治療方式主要包括切開或關(guān)節(jié)鏡下游離體摘除、滑膜切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率尚不明確[5-7]?；す擒浌橇霾∈且环N少見的良性關(guān)節(jié)病，是由滑膜軟骨化生，而引起的原因不明以滑膜上形成軟骨結(jié)節(jié)為特征。這些軟骨小體多呈砂粒狀，多時可達數(shù)十個，可帶蒂生長，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突出，亦可脫落進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)成為游離體，受關(guān)節(jié)滑液滋養(yǎng)而逐漸長大，后期軟骨結(jié)節(jié)可發(fā)生鈣化或骨化?；す擒浌橇霾】煞譃槿冢涸缙冢壕窒逓榛ど霞膊。P(guān)節(jié)內(nèi)無游離體。過渡期：滑膜上軟骨繼續(xù)增值，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)游離小體。后期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)游離小體，但滑膜上無軟骨增值。

2 臨床資料

2.1 患者茍某某，男，70 歲4 月，因"左膝部疼痛1 周。"于門診以"左膝腘窩囊腫"收入我科住院治療。現(xiàn)病史：患者入院前1 周無明顯誘因出現(xiàn)左膝疼痛，以上下樓梯時痛甚，行走及活動后加重，休息后減輕，左膝腘窩可捫及兩個腫物，就近于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝片示：左膝關(guān)節(jié)諸骨未見明顯異常。左膝關(guān)節(jié)彩超示：左側(cè) 腘窩囊腫。未作治療。于今日到我院就診。門診以"左膝腘窩囊腫"收入我科進一步治療?；颊甙l(fā)病以來無寒戰(zhàn)高熱，無潮熱盜汗，無夜間劇痛，無腰痛，無間歇性跛行，無消廋，飲食睡眠可，二便無明顯異常。查體：左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，腘窩可捫及：約4×6cm、4×3cm 的兩個包塊，質(zhì)韌，無明顯壓痛。左膝關(guān)節(jié)髕骨周圍無壓痛，左膝內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙無壓痛，左膝浮髕試驗陰性，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗陰性，前后抽屜試驗陰性，膝內(nèi)外側(cè)翻應(yīng)力試驗陰性；左下肢血供、感覺及運動正常。輔助檢查：外院左膝關(guān)節(jié)DR 片（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）示：左膝關(guān)節(jié)諸骨未見明顯異常。外院左膝彩超（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）示：左側(cè)腘窩囊腫。入院后，我院完善雙膝正側(cè)位(2019.7.2 我院)：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。雙膝關(guān)節(jié)周圍軟組織稍高密度影，結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查。胸部CT 及左膝關(guān)節(jié)CT 回示：1、雙肺少許慢性炎癥。雙肺少許小結(jié)節(jié)灶，多系炎性，請隨訪。主動脈管壁局部鈣化。心臟未見增大。胸椎退行性改變。2、左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)關(guān)節(jié)鼠。左側(cè)鵝足滑囊大量積液，內(nèi)見鈣化灶，建議MR 檢查。心肺彩超回示：三尖瓣中度關(guān)閉不全，肺動脈高壓（輕度）。二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低。主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。雙下肢靜脈彩超回示：左側(cè)大隱靜脈小腿段局限性擴張。心電圖：竇性心律，T 波低平。我院MRI 回示（2019.7.4）：左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)骨質(zhì)信號結(jié)節(jié)灶，考慮：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴局部游離體形成可能性大，滑膜軟骨瘤病待除，請結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查。左腘窩區(qū)囊腫；左腘窩區(qū)類圓形異常信號，考慮增大、融合的游離體較可能，或其他？請結(jié)合臨床。左膝外側(cè)半月板損傷（2-3 級），內(nèi)側(cè)半月板退行性變。前、后交叉韌帶慢性損傷可能，請結(jié)合臨床。左膝關(guān)節(jié)腔少量積液，滑膜增厚較明顯。左膝鵝足滑囊炎改變。左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。左膝周圍軟組織內(nèi)異常信號，考慮損傷或炎性，請結(jié)合臨床。

2.2 診斷

1、左膝關(guān)節(jié)腔多發(fā)游離體；2、雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；3、雙肺肺炎。

手術(shù)治療經(jīng)過：患者于2019.7.4 8:55--9:10 在腰硬聯(lián)合麻醉下行"左膝腘窩最大游離體切除術(shù)"。麻醉起效后患者取俯臥位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾,止血帶充氣止血；取左腘窩"橫"型切口，長約3cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，將神經(jīng)、血管牽向外側(cè)并予以保護。見左腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與左半腱肌之間有約4×3.0cm 大小骨性游離體，游離體表面光滑。小心取出游離體，徹底止血，沖洗后，逐層縫合切口，無菌敷料包敷；切除包塊送組織病理學(xué)檢查。

2.3 術(shù)前DR 片（圖1）及MRI 片（圖2（1）、圖2（2））及術(shù)后病檢報告（圖3）。

圖 1

圖2 （1）

圖2 （2）

圖3 病理診斷報告