王叢,肖濤,靳鵬,謝承成,胡俊,龍正富,吳鎮(zhèn),董姜,梁文杰,李玉華
(畢節(jié)市第一人民醫(yī)院,貴州 畢節(jié))
傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)包括經(jīng)側(cè)方椎間孔TESSYS(Thomas Hoogland endoscopy spine systems )技 術(shù) 和 后 方 椎 板 間ILESSYS(interlaminar endoscopy spine system)技術(shù)。近年來隨著技術(shù)的逐步成熟和器械的改進,其適應癥逐步擴展至治療退行性腰椎管狹窄(DLSS)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療DLSS 具有微創(chuàng)、恢復快、臥床時間短、費用低,療效確切的特點。這些優(yōu)勢使廣大老年患者容易接納,成為老年退行性腰椎管窄癥患者的首選[1]。本院在前期技術(shù)積累下,結(jié)合脊柱外科理念對以介入理念為基礎的TESSYS和ILESSYS 技術(shù)進行改良,現(xiàn)報告如下。
選取2018 年1 月至2019 年7 月收治16 例DLSS 患者。男性9 例,女 性7 例;年齡40~74 歲,平 均55 歲;病程3~60 個月,平均8 個月。腰2/3 1 例,腰4/5 9 例,腰5/骶1 6 例。術(shù)前腿痛VAS 評分( 7.3±1.1)分,ODI 術(shù)前(35.6±5.4)分。
納入標準:①接受改良側(cè)路和后路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療患者;②具有一側(cè)或雙下肢神經(jīng)源性間歇性跛行、下肢疼痛麻木等癥狀;③入院MRI、CT 檢查示責任節(jié)段椎管狹窄;④保守治療3 月無效;⑤無腰椎失穩(wěn)者。
排除標準:①一般情況極差,無法耐受手術(shù),明顯手術(shù)禁忌者;②腰椎滑脫>Ⅱ度;③>2 個節(jié)段腰椎管狹窄患者;④責任節(jié)段既往有手術(shù)史者;⑤精神異常無法配合手上者。
患者俯臥位,墊軟墊,腹部懸空,C 臂定位責任間隙,常規(guī)消毒鋪無菌巾。
腰5/骶1 節(jié)段應用改良ILESSYS 技術(shù):棘突旁1.0cm 為進針點,1%利多卡因注射液逐層致關節(jié)突局醉,18G 針穿刺至患側(cè)腰5/骶1 關節(jié)突處,透視針尖于關節(jié)突偏內(nèi)側(cè),側(cè)位于椎管外,拔除針芯,插入1.0mm 克氏針輕度敲擊固定克氏針于骨質(zhì)。以克氏針為中心行約8mm 切口,擴張管逐級擴張,插入錐形導桿,沿導桿置入7mm 工作通道在工作通道與錐形導桿間反向旋轉(zhuǎn)置入6.5mm環(huán)鋸磨除腰5/骶1 關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)1/4 部分,行椎板間擴大成形術(shù),C 臂環(huán)鋸尖端正位緊貼關節(jié)突關節(jié),側(cè)位于椎管后緣平棘突根部連線處;20G 穿刺針0.5%利多卡因注射液局麻后縱韌帶;接脊柱內(nèi)鏡,椎板咬骨鉗鏡下沿邊緣適當切除部分關節(jié)突及椎板致黃韌帶外緣并破黃,椎管后壁徹底減壓后鏡下工作通道置入椎管內(nèi);射頻電凝徹底止血,小心分離,充分暴露硬脊膜及神經(jīng)根,輕柔旋轉(zhuǎn)工作通道致硬膜囊、神經(jīng)根腹側(cè),根據(jù)椎間盤突出情況必要時行突出髓核摘除,射頻電凝行椎間盤內(nèi)射頻消融,纖維環(huán)破口處電灼成形術(shù)。
腰4/5 節(jié)段以上應用改良TESSYS 技術(shù):進針點較傳統(tǒng)TESSYS 稍偏內(nèi)2-3cm,以責任階段下位椎體上關節(jié)突尖端與上位椎體下關節(jié)突構(gòu)成的關節(jié)間隙為穿刺靶點,6.5mm 環(huán)鋸時可行多次椎間孔成形,C 臂示環(huán)鋸尖端正位不超過上下椎弓根連線,側(cè)位于椎管后緣平棘突根部連線處;必要時鏡下使用槍式咬骨鉗進一步咬除上關節(jié)突腹側(cè),以不超過關節(jié)突1/4 為準;咬除增生黃韌帶,打開神經(jīng)根管和側(cè)隱窩,余步驟同后路。
術(shù)中減壓以硬膜囊、神經(jīng)根松弛,自主搏動恢復為標準。探查中央椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓徹底,無活動出血后縫合切口。術(shù)畢。
由兩名醫(yī)師分別對接受改良側(cè)路和后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的DLSS 患者術(shù)前,術(shù)后即刻、3 個月、末次隨訪腿痛癥狀進行視覺模擬評分(VAS)評分[2]進行評估。上述不同時段使用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)問卷調(diào)查評估患者腰腿功能障礙情況。術(shù)后末次隨訪采用改良MacNab 評分[3]對患者進行術(shù)后整體臨床療效評估。
測量數(shù)據(jù)通過“SPSS 23.0”進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示,術(shù)前后不同時間采用t 檢驗分析。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。
16 例患者均得到隨訪。術(shù)后即刻、3 個月、6 個月腰腿痛VAS評分和ODI 評分,均較術(shù)前明顯改善,有統(tǒng)計學意義( P<0.05)。術(shù)后6 個月按MacNab 標準評定治療效果,優(yōu)63%(10/16),良25%(4/16),可12%(2/16),差0%(0/16),優(yōu)良率88%。
表1 手術(shù)前后患者VAS 和ODI 評估比較
DLSS 是隨年齡增大,椎間盤退變,韌帶肥厚,椎體后緣增生,關節(jié)突內(nèi)聚,椎管內(nèi)有效容積縮小,馬尾和神經(jīng)根受壓,所致以神經(jīng)源性間歇性跛行為特有癥狀的一種退變型疾病,對患者正常工作及生活產(chǎn)生嚴重影響[4-6]。Minamide 等[7]通過對34 例DLSS患者長達10 年的隨訪研究,建議此類患者應盡早手術(shù)治療。2003年,Hoogland 提出“out-in”為核心的TESSYS 技術(shù),可有效切除突入和游離椎管內(nèi)的髓核組織,清除椎體后緣增生骨質(zhì)、內(nèi)聚的關節(jié)突關節(jié)、黃韌帶。譚海濤[8]等研究表明TESSYS 技術(shù)治療椎管狹窄癥合并椎間盤突出老年患者療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但該技術(shù)需透視下精準穿刺,透視次數(shù)多,操作難度大,對術(shù)者要求高,學習曲線長;另外,對于腰5/骶1 節(jié)段,由于雙側(cè)髂嵴阻擋,經(jīng)椎間孔技術(shù)穿刺困難。2005 年,Ruetten 通過完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路(ILESSYS)行腰椎側(cè)隱窩狹窄減壓,為腰5/骶1 節(jié)段DLSS 的治療提供了新的思路。 2011 年,Komp 等[9]使用ILESSYS 技術(shù)治療74 例側(cè)隱窩和中央管狹窄癥患者,經(jīng)過2年隨訪優(yōu)良率達93.6% 。ILESSYS 技術(shù)通過穿刺直接進入椎管,接觸甚至牽開神經(jīng)根、脊髓,相對經(jīng)椎間孔入路局麻下患者疼痛不適較為明顯,脊髓、神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂發(fā)生率相對稍高。破黃方式由盲視行直接破黃和鏡下可視破黃,前者破黃效率較高,但硬膜囊、神經(jīng)根損傷可能性較大,后者相對安全,但效率較低。
本研究以精準醫(yī)學靶點直接減壓和間接減壓相結(jié)合的創(chuàng)新理論做指導;通過責任節(jié)段關節(jié)突關節(jié)間隙為穿刺靶點,多次成形的改良TESSYS 技術(shù)。避免了以上關節(jié)突尖端為穿刺靶點進行椎間孔成形時環(huán)鋸容易滑脫、無法有效成形,有效降低了穿刺難度,減少透視次數(shù);在不破壞脊柱穩(wěn)定性的前提下達到最大程度的椎間孔成形,側(cè)隱窩減壓,增加術(shù)中工作套管的活動范圍,有效中央管減壓。腰5/骶1 節(jié)段DLSS 患者,行關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)<1/2和部分椎板通過環(huán)鋸成形后,鏡下破黃韌帶置入工作通道的改良ILESSYS 后路椎板間技術(shù)在高效清除肥厚黃韌帶的同時減少對硬脊膜、神經(jīng)根的損傷。
本研究中共納入16 例接受改良TESSYS 和改良ILESSYS 技術(shù)的DLSS 患者,術(shù)前與術(shù)后不同時期VAS 評分、ODI 評分均有明顯統(tǒng)計學差異,MacNab 優(yōu)良率達88%,與國內(nèi)外研究結(jié)果相符。并發(fā)癥發(fā)生率與辛志軍等[10]研究示經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療DLSS 5.4%的發(fā)生率接近。研究表明改良脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療DLSS 安全有效。
總之,改良脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療DLSS 是一種安全有效的治療方式。本研究不足之處是樣本量較少、隨訪時間不長,故期待大樣本、遠期隨訪、多中心的隨機對照實驗進一步證實。