吳潔，張黎黎，王松，唐家會(huì)，張嫻，李江，寸麗蘋

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，云南 昆明）

0 引言

肺炎支原體（Mycoplasma Pneumonia, MP）是呼吸道感染的常見(jiàn)病原體，除引起常見(jiàn)的呼吸道感染癥狀外，還可導(dǎo)致不同程度的喘息癥狀、誘發(fā)或加重哮喘、影響肺功能、氣道高反應(yīng)性，甚至進(jìn)展為閉塞性細(xì)支氣管炎[1]。兒童是維生素D 缺乏的高危人群，維生素D 除了調(diào)節(jié)鈣磷代謝外，有著廣泛的骨外生物學(xué)效應(yīng)，與哮喘關(guān)系密切，可能與肺發(fā)育和肺功能有關(guān)[2]。本研究通過(guò)臨床觀察兒童維生素D 水平及其感染肺炎支原體后的肺功能，從而探討肺炎支原體感染對(duì)兒童肺功能的影響及與維生素D 水平的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年7 月至2018 年12 月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的肺炎支原體感染所致的下呼吸道感染患兒為臨床研究觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）5-15 歲下呼吸道感染患兒；（2）實(shí)驗(yàn)室確診近期或者現(xiàn)癥感染者：血清肺炎支原體抗體滴度≥1:160[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）支氣管哮喘；（2）重癥肺炎；（3）氣管異物；（4）合并肺發(fā)育畸形、縱膈疾病、嚴(yán)重胸廓畸形；（5）甲狀腺及甲狀腺旁腺疾病；（6）長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者。

1.2 臨床資料

共收集2017 年7 月至2018 年12 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科住院的符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒共82 例。其中男孩44 例，女孩38 例，年齡5～12 歲[（7.13±1.56）歲]?；純壕园l(fā)熱、咳嗽為主要癥狀，起病5-7 天進(jìn)行肺炎支原體抗體檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行血清25-(OH)D3水平檢測(cè)以及血常規(guī)、肝腎功等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，確診肺炎支原體感染后所有患兒給予阿奇霉素（0.1g×6 袋或0.25g×6 片；美國(guó)輝瑞制藥有限公司）口服或注射用阿奇霉素（0.25g/支）靜滴。同時(shí)給予霧化吸入、化痰止咳等對(duì)癥治療。癥狀減輕后恢復(fù)期行常規(guī)肺功能檢查。本研究通過(guò)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2016NS244）。

1.3 血清25-(OH)D3 水平檢測(cè)

采集外周靜脈血2mL，室溫下放置2～4h，以3000r/min 離心15min 分離血清，將分離的血清置-20 ℃冰箱保存待測(cè)，采用化學(xué)放光微粒子免疫檢測(cè)法，使用雅培ARCHITECT25-OHVitaminDReagentKit 及雅培i2000SR 全自動(dòng)生化免疫分析儀檢測(cè)血清25-(OH)D 水平。血清25-(OH)D 水平＜50nmol/L 為缺乏，血清25-(OH)D 水平50～75nmol/L 為不足，血清25-(OH)D 水平75～250nmol/L 為正常，血清25-(OH)D 水平＞250nmol/L 為過(guò)量。

1.4 MP 抗體檢測(cè)

采用被動(dòng)凝集法進(jìn)行MP 抗體滴度檢測(cè)，采用日本富士瑞必歐株式會(huì)社生產(chǎn)的賽樂(lè)迪亞麥可Ⅱ（SERODIAMYCO Ⅱ）試劑盒，在病程7d 后采集患兒末梢血100μL，室溫靜置1h，2400r/min（離心半徑16cm）離心10min，吸取血清后按要求加入血清稀釋液和致敏明膠粒子，室溫（15～30℃）靜置3h，在平板觀測(cè)器上讀取凝集圖像。測(cè)定MPIgM、IgG 雙抗體滴度，以濃度≥1：160 作為現(xiàn)癥MP 感染標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 常規(guī)通氣肺功能檢查

首次肺功能檢測(cè)在患兒體溫正常至少3 天、咳嗽緩解、肺部體征消失時(shí)進(jìn)行。采用比利時(shí)Medisoft 肺功能檢查儀進(jìn)行肺功能檢測(cè)，取用力肺活量（Forced Vital Capacity, FVC）、第一秒用力呼氣容積（Forced Expiratory Volume,FEV1）、呼氣峰值流量（Peak Expiratory Volume, PEF）、用力呼出25%肺活量時(shí)的呼氣流速（PEF25）、用力呼出50%肺活量時(shí)的呼氣流速（PEF50）、用力呼出75%肺活量時(shí)的呼氣流速（PEF75）作為主要分析指標(biāo)，各指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè) 3 次，記錄最佳值。各項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)計(jì)值通過(guò)電腦預(yù)計(jì)值方程式，根據(jù)患兒年齡、性別、身高、體重由電腦自動(dòng)計(jì)算生成。肺功能指標(biāo)隨年齡、體重、身高變化，因此選用各肺功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以α ＝0.05 為檢驗(yàn)顯著性標(biāo)準(zhǔn)?；久枋霾捎妹枋鲂越y(tǒng)計(jì)方法，計(jì)量資料且服從正態(tài)分布的用描述，非正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)比較不同維生素D 組別的肺功能指標(biāo)。P＜ 0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童維生素D 水平分析

入組兒童血清25-(OH)D3總體水平為 （45.8±28.1） nmol/L，其中維生素D 缺乏13 例，占15.9%，維生素D 不全 42 例，占51.2%，維生素D 正常者27 例，占32.9%，無(wú)維生素D 過(guò)量者。其中，男孩、女孩的維生素D 缺乏率和不足率無(wú)顯著差異（P＞ 0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兒童維生素D 營(yíng)養(yǎng)水平分析

2.2 不同疾病患兒的維生素D 水平和肺功能指標(biāo)

本研究共納入急性支氣管炎患兒36 例，急性支氣管肺炎患兒46 例，Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)比較兩組患兒的血清維生素D水平和肺功能指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞ 0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同疾病組別的維生素D 水平和肺功能指標(biāo)比較

2.3 維生素D 營(yíng)養(yǎng)水平與肺功能的相關(guān)性分析

Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，維生素D 不足和缺乏組患兒的肺功能指標(biāo)FEF50和FEF75較維生素D 正常組低(P＜ 0.05)。

表3 不同維生素D 營(yíng)養(yǎng)水平患兒肺功能指標(biāo)的比較

3 討論

肺炎支原體是兒童呼吸道疾病最常見(jiàn)的非典型病原體之一。有研究表明：MP 感染與喘息發(fā)作關(guān)系密切，大約3.3% -50%的喘息和哮喘與MP 有關(guān)[4]。目前認(rèn)為，MP 導(dǎo)致喘息發(fā)作的可能機(jī)制有：損傷呼吸道黏膜的上皮細(xì)胞；產(chǎn)生特異性IgE，介導(dǎo)I 型變態(tài)反應(yīng)；通過(guò)觸發(fā)白介素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β-1、干擾素等炎癥介質(zhì)導(dǎo)致組織免疫損傷、導(dǎo)致呼吸道慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性等。從而導(dǎo)致MP 感染患兒痙攣性咳嗽、喘息、咳嗽遷延不愈、肺功能發(fā)生變化、甚至誘發(fā)哮喘[5,6]。

維生素D 作為一種類固醇激素，對(duì)人體有著廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。有研究表明：維生素D 缺乏或不足與反復(fù)呼吸道感染、毛細(xì)支氣管炎和哮喘有關(guān)[7,8]。兒童由于生長(zhǎng)速度快、戶外活動(dòng)少、飲食維生素D 攝人量不足等，是維生素D 缺乏的高危人群。維生素D 水平受遺傳、飲食、戶外活動(dòng)、疾病等影響，目前報(bào)道的人群維生素缺乏率差異較大。本研究入組兒童的維生素D 缺乏率為15.9%，與其他研究的缺乏率有所不同。2010～2012 年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示: 14473 名6～17 歲兒童的維生素D 缺乏率為52.3%[9]。2016 年昆明地區(qū)5 歲以下的呼吸道感染患兒的維生素D 缺乏率僅為0.9%[10]。

本研究結(jié)果表明：不同疾病組患兒的肺功能指標(biāo)無(wú)顯著性差異。提示肺炎支原體感染后恢復(fù)期的肺功能與下呼吸道感染的嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。而比較不同維生素D 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組別的患兒肺功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)維生素D 缺乏或不足的患兒PEF50和PEF75明顯低于維生素D 正常的患兒。PEF50和PEF75反映呼氣中后期呼氣流速，是反映小氣道功能的敏感指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果提示維生素D缺乏或不足的患兒存在小氣道功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。氣道高反應(yīng)性是哮喘的一個(gè)重要特征，指氣道對(duì)多種刺激因素，如過(guò)敏原、理化因素、運(yùn)動(dòng)和藥物等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)。臨床上，肺炎支原體感染的患兒通常會(huì)出現(xiàn)刺激性干咳、活動(dòng)后咳嗽的等氣道高反應(yīng)性的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染與慢性咳嗽、上氣道咳嗽、暫時(shí)性的氣道高反應(yīng)性有關(guān)[12]。有研究提示肺功能小氣道各項(xiàng)指標(biāo)在輔助診斷兒童氣道高反應(yīng)性有重要的參考價(jià)值[13]。本研究維生素D缺乏或不足的患兒肺功能小氣道指標(biāo)下降，提示維生素D 營(yíng)養(yǎng)缺乏是肺炎支原體感染后出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示生命早期補(bǔ)充維生素D 對(duì)哮喘大鼠的肺功能有改善作用，能抑制氣道過(guò)敏性炎癥，減輕氣道高反應(yīng)性[14]。因此，保證兒童維生素D 營(yíng)養(yǎng)水平，有助于減少肺炎支原體導(dǎo)致的下呼吸道感染患兒出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性的風(fēng)險(xiǎn)。