丁子凌

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院 廣西·南寧 530222）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代護(hù)理已由以病人為中心的責(zé)任制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹行牡恼w護(hù)理模式。因此，對(duì)護(hù)理教育及護(hù)理人才的培養(yǎng)模式提出了更高的要求。實(shí)訓(xùn)，即實(shí)踐技能的實(shí)際訓(xùn)練。綜合實(shí)訓(xùn)，是各學(xué)科理論和實(shí)踐的綜合訓(xùn)練。一般安排在系統(tǒng)學(xué)習(xí)理論知識(shí)之后、臨床實(shí)習(xí)之前。起到鞏固和加深所學(xué)理論知識(shí)、強(qiáng)化實(shí)踐技能、提高學(xué)生實(shí)習(xí)適應(yīng)能力的作用，對(duì)護(hù)理教學(xué)學(xué)校階段的后期有著重要的意義。傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，為分學(xué)科培訓(xùn)并進(jìn)行單項(xiàng)技能訓(xùn)練，重點(diǎn)考查學(xué)生的單項(xiàng)操作能力，課程間缺乏相關(guān)的聯(lián)系，理論和實(shí)踐脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)病人缺乏整體護(hù)理思考，在臨床情境中難以適應(yīng)，[1]已不太符合現(xiàn)代護(hù)理的需要。因此，此研究結(jié)合PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)和模擬臨床場景對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合培訓(xùn)。自改革實(shí)施以來，取得較大的成效，學(xué)生反饋良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

該改革方案的授課對(duì)象為我院四年制2015級(jí)護(hù)理專業(yè)1班和2班的本科生，共189人。其中男生18人，女生171人。年齡20歲～25歲。護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)開設(shè)的時(shí)間為大學(xué)本科第6學(xué)期。在此之前，學(xué)生已系統(tǒng)學(xué)習(xí)了護(hù)理學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、精神病護(hù)理學(xué)、急危重癥護(hù)理學(xué)和內(nèi)、外、婦、兒科護(hù)理學(xué)等相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。掌握了疾病的基本知識(shí)，具備了一定的護(hù)理操作能力和案例分析能力。在開課前，學(xué)生還進(jìn)行了4個(gè)學(xué)時(shí)的上課指導(dǎo)，為之后的PBL教學(xué)，以及護(hù)理情景模擬教學(xué)奠定基礎(chǔ)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容和流程

該實(shí)訓(xùn)課程共88學(xué)時(shí)，分四個(gè)階段教學(xué)：第一階段是課程的準(zhǔn)備階段，共16個(gè)學(xué)時(shí)。授課內(nèi)容包括：中心吸氧、中心吸痰、留置針靜脈輸液法、頭皮針靜脈輸液法、胃腸減壓術(shù)、男性病人導(dǎo)尿術(shù)、心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇術(shù)與簡易呼吸氣囊的使用。這些操作需要學(xué)生在PBL情景模擬課程中應(yīng)用，故進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練；第二階段共40學(xué)時(shí)。教師在此階段共準(zhǔn)備5個(gè)案例劇本，內(nèi)容涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科和急危重癥護(hù)理學(xué)，并提前預(yù)演、制作操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，于課前1周發(fā)放給學(xué)生。每個(gè)案例安排8個(gè)學(xué)時(shí)。前4個(gè)學(xué)時(shí)進(jìn)行PBL小組討論。學(xué)生在授課前被分為25人一大組（簡稱大組），內(nèi)有5人小組共5組（簡稱小組），討論形式是大組里5個(gè)小組間的互相討論，課后教師進(jìn)行教學(xué)反饋和總結(jié)。另外4個(gè)學(xué)時(shí)學(xué)生以小組為單位，針對(duì)案例中出現(xiàn)的某個(gè)護(hù)理場景，組成醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行救治和護(hù)理，操作后教師組織學(xué)生評(píng)價(jià)和反饋；第三階段為實(shí)際體驗(yàn)階段。學(xué)生針對(duì)案例到醫(yī)院進(jìn)行為期3天，每天8個(gè)學(xué)時(shí)的見習(xí)，鞏固所學(xué)知識(shí)；第四階段是考核。考核安排8個(gè)學(xué)時(shí)?？己说姆绞绞菑囊褜W(xué)的案例中隨機(jī)選取1個(gè)案例進(jìn)行合作式的情景模擬演練。任課教師根據(jù)各個(gè)學(xué)生的表現(xiàn)給出每個(gè)人的操作考核成績。

表1 學(xué)生對(duì)課程的滿意程度

表2 學(xué)生對(duì)實(shí)訓(xùn)課程效果的評(píng)價(jià)

表3 學(xué)生的學(xué)習(xí)收獲

1.2.2 效果評(píng)價(jià)

自設(shè)問卷調(diào)查，并于學(xué)生實(shí)習(xí)中期（即第7學(xué)期）發(fā)放給學(xué)生填寫，以評(píng)價(jià)此教學(xué)改革的效果及學(xué)生滿意程度。共發(fā)放在線問卷調(diào)查159份，回收159份，有效回收率100%。問卷內(nèi)容主要包含三個(gè)部分：學(xué)生對(duì)實(shí)訓(xùn)課程的滿意程度（包括對(duì)PBL教學(xué)過程、案例、情景模擬演練、師資水平、四個(gè)階段的學(xué)習(xí)和實(shí)訓(xùn)考核的滿意程度）；學(xué)生學(xué)習(xí)的收獲（包括對(duì)臨床實(shí)習(xí)的認(rèn)知、臨床實(shí)習(xí)的重要性、和臨床實(shí)習(xí)的影響效果）；和課程的意見和建議（包括對(duì)課程安排、操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、PBL教學(xué)討論的意見和建議）。該問卷調(diào)查的Cronbach’數(shù)值為0.876，大于0.8，研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSAU軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法為描述性統(tǒng)計(jì)分析和分類匯總。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對(duì)實(shí)訓(xùn)課程滿意度的評(píng)價(jià)（見表1）

在所有159份問卷中，有138人（86.8%）更喜歡PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)，而傾向于喜歡傳統(tǒng)案例式教學(xué)的人數(shù)僅為20人（12.6%）。有123人（77.4%）人表示這門課程對(duì)臨床實(shí)習(xí)非常重要，35人認(rèn)為一般重要（22.0%），認(rèn)為不重要的只有1人（0.6%）。

2.2 學(xué)生對(duì)實(shí)訓(xùn)課程效果的評(píng)價(jià)（見表2）

2.3 學(xué)生的學(xué)習(xí)收獲（見表3）

2.4 課程的意見和建議

學(xué)生的課程意見和建議主要體現(xiàn)在四個(gè)方面（見表4）：時(shí)間安排的不合理；教具匱乏；教師指導(dǎo)不夠；不同教師授課方法上有差異。因此，學(xué)生建議減少案例數(shù)量；增加練習(xí)時(shí)間和教師指導(dǎo)時(shí)間；規(guī)范評(píng)分細(xì)則；并增加操作評(píng)分加分選項(xiàng)。

表4 課程存在的問題

3 討論

3.1 PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)

PBL教學(xué)法（Problem-Based Learning）是一種基于問題的學(xué)習(xí)方法。它以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一專題或具體病例的護(hù)理等問題進(jìn)行研究和學(xué)習(xí)。[2]這種教學(xué)方法除了能讓學(xué)生學(xué)到必要的知識(shí)，還能培養(yǎng)臨床思維和解決問題的能力，[3]以及團(tuán)隊(duì)合作和自學(xué)的能力，并激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，因此近年來被醫(yī)學(xué)教育所推崇。[4]而情景模擬教學(xué)法是以模擬臨床真實(shí)情景為前提。學(xué)生在教師設(shè)定好的一個(gè)臨床工作場景中，根據(jù)預(yù)先給出的案例，按照一定的教學(xué)要求進(jìn)行角色扮演，對(duì)模擬病人（可以是學(xué)生、教師、標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬仿真人）進(jìn)行多種護(hù)理的教學(xué)模式。[5]這種方式能突破場地和臨床教學(xué)資源的限制，讓學(xué)生在安全的環(huán)境下訓(xùn)練護(hù)理技能，并充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。[6]同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作、護(hù)患溝通、臨床決策和批判性思維的能力。兩種教學(xué)方法都具有培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)的能力，但PBL教學(xué)法側(cè)重在理論學(xué)習(xí)，對(duì)實(shí)訓(xùn)中所涉及的相關(guān)理論知識(shí)起到了鞏固和補(bǔ)充的作用。而情景模擬教學(xué)則重在實(shí)際的運(yùn)用。兩種方法的結(jié)合可以對(duì)兩種教學(xué)方式起到互相補(bǔ)充和促進(jìn)的作用。[7]

調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)課程的授課效果滿意度較高（表1），僅有2人不滿意（1.2%）。而對(duì)授課的幾個(gè)階段，包括單項(xiàng)技能強(qiáng)化、PBL課堂討論和情景模擬，不滿意的人數(shù)僅為1人，說明該課程的實(shí)施是成功且有效的。從表3也可以看出，學(xué)生普遍認(rèn)為自己的一些學(xué)習(xí)能力，通過對(duì)課程的學(xué)習(xí)得到了提高。在課前準(zhǔn)備階段，學(xué)生通過對(duì)案例劇本的獨(dú)立思考培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力；而在PBL討論階段，培養(yǎng)了與他人的溝通交流能力。面對(duì)問題能夠客觀的看待，并能獨(dú)立思考，主動(dòng)的提出以及解決問題；在情景模擬時(shí)，又通過與他人的合作完成對(duì)病人的救治，培養(yǎng)了臨床思維和護(hù)理評(píng)估能力，以及不同學(xué)科間的綜合應(yīng)用能力。在各個(gè)環(huán)節(jié)的課程中，學(xué)生的各項(xiàng)綜合能力不斷的提高，體現(xiàn)了其綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

3.2 PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)有利于提高教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)

該課程的實(shí)施對(duì)提高實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量有著積極的作用。表2中，97.48%的學(xué)生認(rèn)為課程有利于提高護(hù)理操作技能練習(xí)的興趣、促進(jìn)練習(xí)的主動(dòng)性。相較于以往的示教—練習(xí)—反饋式教學(xué)，多人合作情景模擬更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外，情景模擬演練不光強(qiáng)調(diào)個(gè)人操作的準(zhǔn)確性，同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作，以及護(hù)—患、護(hù)—護(hù)、醫(yī)—護(hù)之間的溝通交流能力，有156名同學(xué)表示認(rèn)同，僅有3名不認(rèn)同，主要是由于與組員關(guān)系不融洽而造成的。另外，調(diào)查結(jié)果也顯示，在對(duì)臨床護(hù)理工作的認(rèn)知上，98.11%和96%的學(xué)生分別認(rèn)為自己對(duì)臨床實(shí)習(xí)有了一定認(rèn)識(shí)，也了解了護(hù)士的行為責(zé)任和義務(wù)，達(dá)到了較好的教學(xué)效果。

3.3 PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)有利于縮短技能教學(xué)與臨床實(shí)踐的差距

實(shí)訓(xùn)課程是學(xué)生走出校門前的集中培訓(xùn)，僅靠單一技能訓(xùn)練無法把知識(shí)串聯(lián)起來，也不能起到較好的復(fù)習(xí)作用。同時(shí)，學(xué)生沒有接觸過臨床，傳統(tǒng)的專業(yè)課教學(xué)比較側(cè)重于理論知識(shí)的傳授，對(duì)?？萍寄芎突A(chǔ)護(hù)理技能的綜合訓(xùn)練較少，學(xué)生學(xué)習(xí)掌握知識(shí)抽象，僅僅局限于課本，而授課中所講述的典型案例無法代表復(fù)雜多變的臨床實(shí)際，臨床中的很多人文因素都未有體現(xiàn)和涉及。因此在面對(duì)臨床實(shí)踐中發(fā)生的實(shí)際情況會(huì)較難適應(yīng)。[8]而通過對(duì)真實(shí)案例的情景模擬，學(xué)生可以在實(shí)驗(yàn)室模擬臨床場景，做出判斷、分析并予以解決，把專業(yè)課學(xué)習(xí)的理論和實(shí)際工作結(jié)合起來。97.48%的學(xué)生認(rèn)為自己可以把之前學(xué)到的理論知識(shí)與操作技能聯(lián)系起來，有利于對(duì)已學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的梳理以及幫助理解操作技能中的知識(shí)原理。因此，PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)對(duì)縮短技能教學(xué)與臨床實(shí)踐的差距也有著一定的意義。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)對(duì)護(hù)理人才需求量日趨增多，對(duì)護(hù)理人才要求更偏向于綜合素質(zhì)、實(shí)踐動(dòng)手能力、基礎(chǔ)知識(shí)、適應(yīng)能力等多方面的綜合考量。面對(duì)競爭激烈的人才市場，現(xiàn)有護(hù)理人才的素質(zhì)能力結(jié)構(gòu)受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，尤其是應(yīng)用型護(hù)理人才已成為社會(huì)人才需求的一大缺口。將PBL教學(xué)法和情景模擬教學(xué)法整合于一體，運(yùn)用到護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)中。體現(xiàn)了知識(shí)、技能和人文的結(jié)合，更充分體現(xiàn)了培養(yǎng)應(yīng)用型護(hù)理人才的理念，符合社會(huì)發(fā)展對(duì)人才的需求，是護(hù)理本科實(shí)訓(xùn)教學(xué)的一種新的探索。但本研究中沒有過多的注重課程安排的合理化，導(dǎo)致課程安排過密，學(xué)生沒有充裕的時(shí)間準(zhǔn)備以及練習(xí)。因此如何合理安排課程今后需要進(jìn)行更深入的研究。另外，由于經(jīng)驗(yàn)的不足，部分師資的培訓(xùn)跟不上，無法完全統(tǒng)一和規(guī)范操作評(píng)分細(xì)則，導(dǎo)致部分學(xué)生認(rèn)為授課教師考核評(píng)分不公，是該課程還應(yīng)繼續(xù)改進(jìn)和加強(qiáng)的方面。