吳麗霞，曾德華，林心語,3，余英豪

患者女性，27歲，因經(jīng)期延長5年，發(fā)現(xiàn)子宮頸腫物1個月入院。6年前婚檢時發(fā)現(xiàn)子宮頸色黑，未診治。5年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后經(jīng)期延長。盆腔MRI示子宮頸管增粗，子宮體及子宮頸可見團塊狀異常信號影，膀胱后上壁受累，伴盆壁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。?？茩z查：子宮頸紫黑色，表面尚光滑。宮腔鏡示子宮頸管內(nèi)膜凹凸不平，廣泛呈紫藍色，外觀呈魷魚尾吸盤樣，子宮腔前后壁僵硬，無法充分膨?qū)m，前壁似整體凸向子宮腔，質(zhì)脆。剖腹探查術(shù)中見子宮正常大小，表面見散在粘連帶，右側(cè)子宮角見一大小2.0 cm×3.0 cm柱狀凸起，表面隱約見淡紫色，質(zhì)地中等，右側(cè)卵巢增大，表面見一大小2.0 cm×2.0 cm紫黑色腫物，表面光滑無粘連。膀胱反折腹膜、子宮下段、左側(cè)盆壁及膀胱后壁可見紫黑色大小不一凸起腫物，范圍15.0 cm×10.0 cm，表面光滑，質(zhì)硬，與周圍組織無粘連(圖1)；子宮直腸凹、雙側(cè)骶韌帶兩側(cè)、直腸表面均可見散在咖啡色點狀病灶及腹膜缺損。膀胱鏡檢示膀胱內(nèi)壁無異常。

圖1 術(shù)中見腫瘤累及膀胱以及膀胱反折腹膜

病理檢查 眼觀：(1)子宮腔內(nèi)容物、左側(cè)盆壁腫物及子宮頸前壁腫物均為灰黑色碎組織，質(zhì)地中等。(2)膀胱表面腫物：灰黑色腫物1塊，大小5.5 cm×4.0 cm×2.0 cm，切面灰黑色，質(zhì)地中等，部分表面有包膜。鏡檢：子宮腔瘤組織主要位于黏膜下層及肌層內(nèi)，呈束狀、巢狀排列，瘤細胞主要為胖梭形，少數(shù)呈上皮樣，胞內(nèi)含大量黑色素顆粒，細胞無明顯異型性，細胞核規(guī)則，核分裂少見，無病理性核分裂象。瘤組織中無出血及壞死(圖2)。膀胱表面腫物主要為上皮樣的細胞，呈巢狀、片狀排列，胞質(zhì)豐富、透亮，細胞核無異型(圖3)。免疫表型：子宮腔瘤細胞HMB-45(圖4)、Melan-A和SOX-10均陽性，Ki-67增殖指數(shù)約1%，Cyclin D1(圖5)、S-100、Caldesmon、SMA、α-inhiin、CD10、ER、PR、MyoD1、TFE-3均陰性；盆壁及膀胱表面腫瘤細胞HMB-45、Melan-A和S-100均陽性，Ki-67增殖指數(shù)約1%。分子病理：子宮腔活檢組織行分子病理檢測未檢出BRAF V600E基因突變位點。

②③④⑤

圖2 子宮腔腫物瘤細胞胖梭形，呈束狀、巢狀排列，含大量黑色素顆粒，細胞核規(guī)則，無明顯異型性，核分裂少見 圖3 膀胱表面腫物瘤細胞多為上皮樣，呈巢狀、腺泡狀排列，細胞胞質(zhì)豐富、透亮，含有少量色素，細胞核無異型 圖4 子宮腔瘤細胞HMB-45陽性，AEC法 圖5 子宮腔瘤細胞Cyclin D1陰性，AEC法

病理診斷：(子宮腔+左側(cè)盆壁+子宮頸前壁+膀胱表面腫物切除標本)，細胞性藍痣。

患者術(shù)后3個月復查B超示子宮頸增大，子宮頸及部分子宮體回聲不均伴血供較豐富，子宮底上方、子宮與膀胱間低回聲區(qū)，與膀胱分界欠清，考慮病灶殘留。

討論 細胞性藍痣是藍痣的一種特殊類型，于1949年首次由Allen[1]描述，是一種位于真皮和皮下組織的黑素瘤細胞腫瘤，病變生長較緩慢，常無明顯臨床癥狀。常見于20～50歲人群，女性略多于男性。主要好發(fā)于臀部和骶尾部，其次為頭面部、肢體遠端及軀干等，少數(shù)可發(fā)生于眼、子宮頸、陰道及乳腺等。細胞性藍痣在婦科極為罕見，目前僅有少數(shù)個案報道[2-4]，其中2例位于子宮肌層，1例位于子宮頸。

細胞性藍痣鏡下腫瘤細胞呈片狀或匯合成巢狀。腫瘤細胞多為上皮樣細胞，胞質(zhì)透明，但在某些區(qū)域呈短梭形，胞質(zhì)嗜酸性。這兩種類型的細胞胞質(zhì)均含有黑色素。核膜無不規(guī)則或不規(guī)則性極小，染色質(zhì)均勻分布，核仁不明顯，無病理性核分裂象。瘤細胞HMB-45、S-100、Melan-A、MART-1等色素細胞腫瘤標志物陽性，Ki-67顯示低增殖活性。本例子宮腔腫瘤鏡下見腫瘤細胞呈短梭形及上皮樣，呈束狀、巢狀排列，細胞核規(guī)則，無核分裂象，腫瘤組織中未見出血、壞死，免疫組化標記HMB-45、SOX-10及Melan-A，Cyclin D1陰性，Ki-67增殖指數(shù)約1%，診斷細胞性藍痣。膀胱后壁、左側(cè)盆壁及子宮頸前壁腫物，瘤細胞呈腺泡狀或巢狀排列，多為上皮樣細胞，胞質(zhì)透明，但在某些區(qū)域呈短梭形，胞質(zhì)嗜酸性，均含有黑色素，細胞無異型。瘤細胞表達HMB-45、S-100、Melan-A，Cyclin D1陰性及極低的Ki-67增殖指數(shù)，符合細胞性藍痣。腫瘤雖累及多部位，形態(tài)學也不完全一致，但細胞大小較一致、無異型，Ki-67增殖指數(shù)低，與文獻報道的形態(tài)學及免疫表型較一致[4]。有數(shù)據(jù)顯示，BRAF V600E基因突變檢測有助于診斷[5]，BRAF V600E基因突變僅發(fā)生于惡性藍痣[6]，在非典型細胞性藍痣和細胞性藍痣中不存在。本例未檢測到BRAF V600E基因突變。

發(fā)生于子宮的細胞性藍痣極為罕見，特別是伴多部位累及，易誤診，結(jié)合形態(tài)學、免疫表型及分子病理一般可明確診斷。(1)惡性黑色素瘤：其腫瘤細胞明顯異型性，可見大的嗜酸性核仁，病理性核分裂象易見；Cyclin D1強陽性，Ki-67增殖指數(shù)較高。?？蓹z測到BRAF V600E突變。(2)非典型細胞性藍痣：腫瘤呈局灶性浸潤，細胞多形性更明顯，細胞核染色深，核仁突出，比細胞性藍痣更易見核分裂象，但仍然每平方毫米<2個。(3)含明顯含鐵血黃素的良性纖維組織細胞瘤：常發(fā)生于四肢。鏡下由梭形或圓形細胞組成，呈席紋樣排列，細胞內(nèi)含有豐富的含鐵血黃素。免疫組化標記F13a陽性，鐵染色陽性，HMB-45和Melan-A均陰性。

本例患者全身無原發(fā)惡性黑色素瘤病灶，雖伴有多部位累及，但各部位腫瘤細胞表現(xiàn)溫和，無異型，也有病例報道細胞性藍痣可發(fā)生淋巴結(jié)累及[7]，被認為是良性而非惡性行為。然而，在2篇眼眶惡性黑色素瘤報道中，1例惡性黑色素瘤周邊伴發(fā)有細胞性藍痣，另1例惡性黑色素瘤患者5年前有細胞性藍痣病史，并且2例患者全身均無惡性黑色素瘤的原發(fā)病灶，推測惡性黑色素瘤可能是從細胞性藍痣發(fā)展而來的[8-9]，提示細胞性藍痣可能是一個進展到黑色素瘤的進展性階段，但是惡性黑色素瘤的發(fā)生是否與細胞性藍痣有關(guān)罕見報道。因此，對于累及多部位的細胞性藍痣，我們應(yīng)密切監(jiān)測其周圍組織受累情況，并關(guān)注其生長情況，監(jiān)測其可能惡性轉(zhuǎn)化的跡象。