王玥元，張登才，田 芳，周慶云

患兒男嬰，2個(gè)月齡，剖宮分娩，出生體重3.6 kg，出生后納奶、排便未見(jiàn)明顯異常，1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排便困難，平均2天排便1次，最長(zhǎng)間隔5天1次，排便困難時(shí)需給予開(kāi)塞露等納肛予以協(xié)助，入院前1天，無(wú)明顯誘因血便1次，量較多，血液成分呈暗紫紅色，與大便分離，病程中患兒一般情況尚可，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，吃奶良好，小便正常。體檢未見(jiàn)異常。X線示下腹部多發(fā)小氣液平面，腸瘀脹，不除外不全性腸梗阻。術(shù)中探查腹腔，見(jiàn)小腸廣泛充氣擴(kuò)張，距回盲部約15 cm處探及一段質(zhì)硬小腸，似有腫物圍繞腸管生長(zhǎng)，大小3 cm×2 cm×1 cm，切開(kāi)后見(jiàn)內(nèi)容暗紅色陳舊血凝塊，腫物遠(yuǎn)端腸管纖細(xì)，無(wú)氣體充盈。

病理檢查 眼觀：暗褐色腸管一段，長(zhǎng)4 cm，直徑2 cm，表面光滑，切開(kāi)內(nèi)容暗褐色凝血塊，管壁薄厚不均(0.3～0.7 cm)，切面灰白色、均質(zhì)狀，質(zhì)韌。鏡檢：低倍鏡下腫瘤組織呈結(jié)節(jié)狀環(huán)繞腸管生長(zhǎng)(圖1)，腫瘤由梭形、胖梭形細(xì)胞組成，胞質(zhì)呈嗜伊紅色，形態(tài)介于纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞之間(圖2)，胞界不清，染色質(zhì)稀疏或空泡狀，核仁小或不明顯，核分裂象罕見(jiàn)，血管豐富，部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞圍繞分支狀的血管呈血管外皮瘤樣排列(圖3)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞SMA(圖4)和vimentin均陽(yáng)性，desmin、H-Caldesmon、S-100、EMA和CKpan均陰性，Ki-67增殖指數(shù)<5%。

病理診斷：(小腸)肌纖維瘤，腫瘤環(huán)形累及小腸黏膜下至近漿膜層，兩端切緣均見(jiàn)腫瘤累及。

討論 肌纖維瘤/肌纖維瘤病(myofibroma/myofibromatosis)是一種少見(jiàn)的軟組織腫瘤，多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，可發(fā)生于任何器官或組織，以頭頸部和軀干好發(fā)，孤立性者稱(chēng)為肌纖維瘤，多發(fā)性者稱(chēng)為肌纖維瘤病。最早于1951年由Williams和Schrum首先報(bào)道，命名為先天性纖維肉瘤，1954年Stout將其更名為先天性系統(tǒng)性纖維瘤病，1981年Chung和Enzinger的研究顯示，該腫瘤是來(lái)源于肌纖維母細(xì)胞性病變，故又將其重新命名為嬰兒肌纖維瘤病。1989年，Daimaru等分別報(bào)道了一些發(fā)生于中年人和老人的病例，因此認(rèn)為該病不僅發(fā)生于嬰幼兒，也可偶發(fā)于成人，所以WHO(2002)軟組織腫瘤分類(lèi)中，去掉了嬰兒這一前綴，命名為肌纖維瘤。由于肌纖維瘤在形態(tài)上與肌周皮細(xì)胞瘤以及嬰幼兒型血管外皮瘤有延續(xù)性，故WHO(2013)骨與軟組織腫瘤分類(lèi)中，認(rèn)為肌纖維瘤為良性疾病(ICD-8824/0)、肌纖維瘤病為中間性腫瘤(ICD-8824/1)，并將其歸入血管周細(xì)胞腫瘤。

①②③④

圖1 腫瘤組織呈結(jié)節(jié)狀環(huán)繞腸管生長(zhǎng) 圖2 腫瘤細(xì)胞形態(tài)介于纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞之間 圖3 腫瘤細(xì)胞圍繞分支狀的血管呈血管外皮瘤樣排列 圖4 腫瘤細(xì)胞SMA陽(yáng)性，SP法

目前臨床表現(xiàn)上有多種類(lèi)型：嬰幼兒孤立型、先天泛發(fā)性未累及內(nèi)臟、先天泛發(fā)性累及皮膚及內(nèi)臟、發(fā)生于成人的孤立性皮膚肌纖維瘤。而發(fā)生于小腸者罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道累及內(nèi)臟的肌纖維瘤病僅數(shù)例，由于腫瘤環(huán)繞腸腔或局限于腸壁的結(jié)節(jié)狀腫物的生長(zhǎng)方式，會(huì)導(dǎo)致腸套疊、腸梗阻等腸道癥狀。該腫瘤病因不明，有研究示該腫瘤患者可出現(xiàn)del(6)(q12q15)和單體性9q以及多體性16q的基因非對(duì)稱(chēng)性全臂易位。另有研究證實(shí)家族性肌纖維瘤可出現(xiàn)PDGFRB的胚系突變，為常染色體顯性遺傳方式[5]，推測(cè)其具有家族遺傳傾向。目前，該病確診需依靠活檢或術(shù)后病理檢查，免疫組化染色對(duì)該病診斷并非特異，但可用于鑒別診斷。本例免疫組化、年齡、病變部位、組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)均符合小腸肌纖維瘤。

肌纖維瘤/肌纖維瘤病一般表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣腫物，位于真皮及皮下者周界比位于肌肉、骨骼及內(nèi)臟者相對(duì)清晰，無(wú)包膜，直徑0.5～7 cm，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，切面呈灰白色，孤立性或多中心性發(fā)病。

鏡下呈結(jié)節(jié)狀或多結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，并具有明顯的區(qū)帶現(xiàn)象：由淡染區(qū)及深染區(qū)組成雙相結(jié)構(gòu)，兩區(qū)之間可見(jiàn)移行或過(guò)渡。淡染區(qū)由嗜酸性胞質(zhì)的胖梭形細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀、短束狀或漩渦狀排列，高倍鏡下似平滑肌細(xì)胞，間質(zhì)可發(fā)生程度不同的透明變性。深染區(qū)由原始的多邊形或圓形的細(xì)胞核深染的細(xì)胞組成，細(xì)胞邊緣較模糊，有時(shí)可見(jiàn)血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，核分裂象可見(jiàn)，有些區(qū)域可見(jiàn)梭形肌樣細(xì)胞圍繞血管呈同心圓樣結(jié)構(gòu)[6]。

鑒別診斷：(1)小腸間質(zhì)瘤(small intestinal stromal tumors, SIST)：是一種少見(jiàn)的具有潛在惡性的腫瘤，占胃腸道間質(zhì)瘤的31%[7]。鏡下梭形瘤細(xì)胞呈短梭形或長(zhǎng)桿狀，可出現(xiàn)核端空泡，免疫組化標(biāo)記CD117、CD34、DOG1均可輔助診斷。(2)平滑肌瘤：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)更為豐富，嗜酸性，核兩端鈍圓、桿狀或長(zhǎng)橢圓形，無(wú)明顯異型性，核分裂象罕見(jiàn)，瘤細(xì)胞呈束狀或席紋狀排列，免疫組化標(biāo)記SMA、MSA、desmin均陽(yáng)性。(3)嬰兒型血管外皮細(xì)胞瘤：其又稱(chēng)為肌周細(xì)胞瘤，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為嗜酸性梭形細(xì)胞具有血管周細(xì)胞和肌樣分化，具有典型的腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈同心圓狀的生長(zhǎng)方式，但無(wú)雙相結(jié)構(gòu)，另外肌周細(xì)胞瘤常表達(dá)H-Caldesmon，而肌纖維瘤不表達(dá)[8]。(4)嬰兒纖維瘤?。汉冒l(fā)于8歲以下的嬰幼兒，鏡下可分為彌漫型及韌帶樣型，表現(xiàn)為一致的小圓形或橢圓形的梭形細(xì)胞沉積在黏液樣背景中，常呈侵襲性生長(zhǎng)，組織學(xué)表現(xiàn)均缺乏肌纖維瘤的雙相性結(jié)構(gòu)。(5)嬰兒型纖維肉瘤：該腫瘤最常累及四肢和軀干，瘤細(xì)胞豐富，核分裂象多見(jiàn)，呈魚(yú)骨樣排列，遺傳學(xué)上具有特征性的ETV6-NTRK融合基因異常[9]。(6)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：多發(fā)生于成人，偶發(fā)于兒童，腫瘤由梭形的肌成纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和炎性細(xì)胞構(gòu)成，背景常表現(xiàn)為多量膠原和炎性細(xì)胞。免疫表型：SMA、vimentin和desmin均陽(yáng)性，肌纖維瘤desmin則呈陰性；分子遺傳學(xué)方面，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤具有2p23染色體的ALK基因重排。

肌纖維瘤/肌纖維瘤病通常表現(xiàn)為良性的生物學(xué)行為，是一種自限性病變，局部復(fù)發(fā)率約7%，保守性局部切除病變即可，即使復(fù)發(fā)也可再次手術(shù)。但病變發(fā)生于新生兒和嬰兒的累及內(nèi)臟(尤其是肺、心臟)和全身時(shí)，預(yù)后不佳，治療常無(wú)反應(yīng)，患兒多在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)死于心臟、呼吸道和消化道的并發(fā)癥，如呼吸窘迫、腹瀉等，對(duì)于此類(lèi)難以切除病變者可采取保守治療，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，可運(yùn)用非霍奇金化療方案，也可輔助放療，但放、化療作用不明確[10]，針對(duì)PDGFR突變的靶向治療可能為該腫瘤提供新的治療手段。本例患兒切除小腸局部病變后，小腸兩端切緣均見(jiàn)腫瘤，提示患兒復(fù)發(fā)可能性極高?？紤]患兒年齡小，術(shù)后未給予任何化療及輔助治療，囑規(guī)律喂養(yǎng)，保持大便規(guī)律通暢，定期復(fù)查、不適隨診，術(shù)后隨訪9個(gè)月尚未復(fù)發(fā)。