胡心英，趙 銦，代 夢，廖 磊 (四川省宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，四川 宜賓 644000)

中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter)是目前臨床中常規(guī)技術(shù)，其可快速為需要長期輸液或者行血液透析的患者建立穩(wěn)定、可靠的血管通路，同時(shí)還可以用于輸血、失血性休克、檢測中心靜脈壓等臨床救治過程[1]，神經(jīng)外科由于患者的病情重，病程長，需要長期輸入高滲液體、營養(yǎng)制劑、輸血等，所以神經(jīng)外科應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的幾率高。通過對神經(jīng)外科CVC置管患者采用泡沫敷料聯(lián)合3M透明敷料固定CVC與傳統(tǒng)只使用3M透明敷料進(jìn)行對比分析，觀察兩種方法在導(dǎo)管留置天數(shù)、敷料維持時(shí)間、導(dǎo)管局部感染、敷料更換費(fèi)用及護(hù)士工作量上的差異。同時(shí)，在研究中對泡沫敷料的使用方式進(jìn)行了改良-將泡沫敷料根據(jù)CVC形狀進(jìn)行無菌裁剪，減少3M透明敷料卷邊風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)既不影響穿刺點(diǎn)的觀察，又不會(huì)對皮膚造成壓力。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用隨機(jī)對照分組的方法，選取2018年10月～2019年12月進(jìn)行CVC穿刺的100例患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組50例，試驗(yàn)組50例。對照組男31例，女19例，平均(54.64±18.002)歲；試驗(yàn)組男33例，女17例，平均(52.28±13.143)歲。兩組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：同意并自愿參與本研究的入住我科的CVC置管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CVC留置時(shí)間<3 d；②置管前穿刺部位已有皮膚感染；③置管前已有全身感染；④有精神疾病患者；⑤對泡沫敷料及3M敷料過敏者。

1.2方法：①置管方法：兩組均采用我院手術(shù)室安置的CVC導(dǎo)管，均由CVC穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行穿刺，并嚴(yán)格遵守2016年靜脈治療指南標(biāo)準(zhǔn)。②固定方法：導(dǎo)管固定及更換敷料的人員均是接受過培訓(xùn)的?？谱o(hù)士或者是技術(shù)熟練的護(hù)士。③兩組病人均先進(jìn)行穿刺點(diǎn)的常規(guī)消毒，先用75%的酒精進(jìn)行脫脂，消毒面積不小于15 cm，再用2%氯己定進(jìn)行消毒，消毒范圍不小于15 cm，待自然待干后，對照組3M透明敷料固定導(dǎo)管，試驗(yàn)組將泡沫敷料根據(jù)CVC形狀進(jìn)行無菌裁剪后聯(lián)合3M透明敷料固定導(dǎo)管。

1.3 拔管標(biāo)準(zhǔn)：正常拔管行為：①出院且無維持CVC置管需求；②CVC留置時(shí)間>45 d(根據(jù)科室護(hù)理規(guī)定為預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)制更換)。不良拔管行為：①靜脈炎；②不明原因發(fā)熱；③管道堵塞；④管道脫落；⑤置管相關(guān)血流性感染；⑥導(dǎo)管局部感染；⑦其他不良原因。

1.4觀察指標(biāo)：觀察兩種方法在CVC敷料維持時(shí)間上的對比，在CVC管道留置時(shí)間上的對比；在CVC導(dǎo)管局部感染上的對比；對患者住院費(fèi)用的影響；對護(hù)士工作量的影響。正常留置率=正常拔管/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩種方法在確保CVC管道正常留置方面的對比：試驗(yàn)組CVC管道正常留置的比例(82%)明顯好于對照組(44%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.864，P=0.003<0.05)，見表1。

表1 兩種方法在確保CVC管道正常留置方面的對比

組別例數(shù)不明原因發(fā)熱管道堵塞管道脫落導(dǎo)管局部感染其他不良原因正常拔管試驗(yàn)組501(2.00)1(2.00)4(8.00)2(4.00)1(2.00)41(82.00)對照組501(20.00)10(20.00)7(14.00)5(10.00)5(10.00)22(44.00)χ2值17.864P值0.003

2.2兩種方法在降低敷料的更換頻次與出現(xiàn)更換風(fēng)險(xiǎn)上的對比：改良泡沫敷料聯(lián)合透明敷料的應(yīng)用可以有效維持穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)，使得CVC敷料的更換時(shí)間從每周2次(對照組)縮減為每周1次(試驗(yàn)組)，更換效率提升了1倍。由于敷料更換過程中可能會(huì)因操作和患者過度反應(yīng)造成的管道堵塞和管道脫落風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因穿刺部位在敷料更換過程中必須暴露于空氣而存在感染機(jī)會(huì)，故不良拔管中的管道堵塞、管道脫落導(dǎo)管局部感染與頻繁更換敷料密切相關(guān)。

試驗(yàn)組CVC管道出現(xiàn)更換風(fēng)險(xiǎn)的比例(10%)明顯低于對照組(44%)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.488，P=0.000<0.05)，見表2。

表2 兩種方法在降低敷料的更換頻次與出現(xiàn)更換風(fēng)險(xiǎn)上的對比

組別更換風(fēng)險(xiǎn)非更換風(fēng)險(xiǎn)正常拔管試驗(yàn)組5(10)2(4)43(86)對照組22(44)6(12)22(44)χ2值19.488P值0.000

2.3兩種方法對患者住院費(fèi)用上和護(hù)士的工作量上的對比：盡管從單次費(fèi)用角度由于增加了泡沫敷料費(fèi)用增加(試驗(yàn)組120元/次，每周換1次；對照組50元/次，每周換2次)，但因?yàn)榇蠓鶞p少了敷料更換的頻率，故總費(fèi)用增加不多(20元/每周)。按置管時(shí)間為42 d計(jì)算，共需要更換5次敷料，增加的費(fèi)用為100元，考慮到試驗(yàn)組在CVC管道正常留置上的收益率為38%(82%～44%)，CVC置管費(fèi)用為450元，收益額為171元。故綜合考慮重復(fù)置管費(fèi)用節(jié)約和敷料更換費(fèi)用增加后，患者住院費(fèi)用節(jié)約71元。

同時(shí)，試驗(yàn)組明顯節(jié)約了護(hù)士的工作時(shí)間(每周只需更換1次，同時(shí)不良拔管行為更少)，使得護(hù)士用于服務(wù)患者其他需求的時(shí)間相應(yīng)增加了。

3 討論

CVC置管作為一種侵入性操作，為患者也帶來了一系列的并發(fā)癥，增加患者的痛苦、導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加，對患者身心造成影響[2]。而不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定會(huì)造成感染、靜脈炎、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥，所以妥善固定導(dǎo)管、加強(qiáng)穿刺點(diǎn)皮膚護(hù)理是減少置管并發(fā)癥、延長置管時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。

目前CVC的固定方法多采用透明的3M敷料進(jìn)行固定，有研究證明3M的透明敷料可以降低中心靜脈感染及靜脈炎的發(fā)生[3]。然而3M透明敷料幾乎沒有吸收功能，很難吸收汗液、滲出液，在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，3M透明膠布容易出現(xiàn)卷邊、穿刺點(diǎn)紅腫、局部皮膚過敏、脫管等問題，因此一系列其他敷料應(yīng)用于臨床。

泡沫敷料是臨床上修復(fù)材料中使用較廣泛的一種材料，它具有快速而強(qiáng)大的吸收功能，可減少傷口的浸潤；高度的親水材質(zhì)，可減少更換敷料時(shí)再次性的機(jī)械損傷；表面半透膜的阻隔性能，可防止環(huán)境顆粒性如灰塵和微生物的侵入，預(yù)防感染等功能，被臨床應(yīng)用于外傷、壓瘡等[4]。3M透明敷料便于觀察穿刺點(diǎn)情況、透氣、有黏性。將二者結(jié)合使用，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，對CVC置管的一系列并發(fā)癥的改善有一定影響。

通過大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)對于將泡沫敷料應(yīng)用于PICC置管后靜脈炎的預(yù)防及治療存在相關(guān)研究，但文獻(xiàn)報(bào)道少，而將泡沫敷料應(yīng)用于CVC固定則還未見文獻(xiàn)報(bào)道。所以研究使用泡沫敷料用于CVC固定對患者護(hù)理與經(jīng)濟(jì)方面的影響有臨床研究價(jià)值，以指導(dǎo)以后的臨床工作。

臨床上泡沫敷料多用于壓瘡、燙傷及各種醫(yī)療操作所致的皮膚損傷如氣管切開、腹腔引流管等。靜脈導(dǎo)管方面，泡沫敷料聯(lián)合3M透明敷料在CVC中的應(yīng)用研究，在所檢文獻(xiàn)以及時(shí)限范圍內(nèi)，國內(nèi)未見文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)在臨床上對于CVC固定多選用3M透明敷料固定，此研究將泡沫敷料改良后聯(lián)合3M透明敷料用于CVC固定，可以改進(jìn)CVC的固定方法，減少CVC置管并發(fā)癥，提高臨床護(hù)理的質(zhì)量與安全[5]。

CVC具有創(chuàng)傷小、無需反復(fù)穿刺可長期使用等優(yōu)點(diǎn)，3M透明敷料聯(lián)合改良后泡沫敷料，彌補(bǔ)了3M透明敷料不吸收滲液、汗液的功能，減少敷料更換頻率，延長管道使用時(shí)間，降低穿刺點(diǎn)局部感染率[6]。改良泡沫敷料聯(lián)合3M透明敷料用于CVC的操作過程簡單，治療過程無創(chuàng)傷，易推廣，同時(shí)可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，有效確保CVC管道正常留置，降低敷料更換頻次，減少CVC管道更換風(fēng)險(xiǎn)，并附加降低患者住院費(fèi)用，減輕護(hù)士工作量的效益，給危重、長期置管患者帶來軀體和經(jīng)濟(jì)上的雙贏，值得推廣。