肖雪春 (射陽縣人民醫(yī)院，江蘇 新陽 224300)

終末期腎臟病是慢性腎功能衰竭最嚴(yán)重的階段，腎移植和血液透析治療成為患者維持正常生命活動(dòng)的必要選擇[1]，腎移植受腎源的限制，目前維持性血液透析(MHD)是腎功能衰竭患者最常用、最重要的治療方法[2]，MHD患者普遍存在不遵醫(yī)囑、不合理飲食、不節(jié)制攝水、不規(guī)律透析等行為，對(duì)生存質(zhì)量、生命存在有著極大的影響。臨床常用依從性判斷患者的透析效果和生存質(zhì)量。但依從性過分強(qiáng)調(diào)了患者只是被動(dòng)地按醫(yī)囑去做，不能體現(xiàn)出醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系中患者所具有的主動(dòng)性[3]。由于教育的效果來自患者和教育者雙方，因此越來越多的研究關(guān)注教育者應(yīng)用的理論和方法[4]。因此，鼓勵(lì)MHD患者學(xué)習(xí)血液透析相關(guān)知識(shí)、激發(fā)其提高自我管理能力與治療依從行為，對(duì)于疾病的康復(fù)及生活質(zhì)量的提高有重要意義。授權(quán)教育鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理決策和促進(jìn)自我護(hù)理。是一種具有互動(dòng)性、賦權(quán)性的健康教育模式，有研究顯示在多種慢性病教育中取得滿意效果。我科對(duì)40例MHD患者實(shí)施了授權(quán)教育，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料：采用方便樣本抽取2018年1月～2018年6月在我院行維持性血液透析患者40例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲以上且持續(xù)規(guī)律透析3個(gè)月以上；②小學(xué)及以上文化程度，無智力及溝通障礙；③病情穩(wěn)定，生活能夠自理，半年內(nèi)無換腎及轉(zhuǎn)院可能，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為觀察組和對(duì)照組，各20例，對(duì)照組中男12例，女8例，年齡29～72歲，平均(55.31±8.3)歲；觀察組男15例，女5例，年齡32～76歲，平均(56.45±7.6)歲，兩組患者年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)、家庭狀況等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組患者分別在接受教育前和接受教育6個(gè)月后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)性教育： ①在候診區(qū)設(shè)立圖書角供患者及家屬學(xué)習(xí)并定期更換圖書；②在患者透析期間對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面宣教；③耐心回答患者的問題并給予健康指導(dǎo)和心理支持;④患者透析期間密切觀察患者透析情況。

1.2.2觀察組在對(duì)照組常規(guī)教育基礎(chǔ)上實(shí)施授權(quán)教育進(jìn)行干預(yù)，首先成立研究小組，小組成員包括1 名醫(yī)師及經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)與考核的血液凈化?？谱o(hù)士。然后研究小組對(duì)入組的患者進(jìn)行綜合性評(píng)估， 找出其目前存在的問題之后根據(jù)授權(quán)教育的五個(gè)步驟對(duì)患者進(jìn)行教育。①明確問題：有代表性地提出患者最為關(guān)注的問題，如怎樣才能更好地控制水的攝入、怎樣的自我管理才能延長(zhǎng)自己的生命、你認(rèn)為你現(xiàn)在最大的治療困擾是什么等，這樣的提問能夠讓患者融入問題中思考，使其充分認(rèn)識(shí)到自身存在的問題提高自我監(jiān)控意識(shí)；②表達(dá)感情：與患者交流過程中發(fā)現(xiàn)患者有焦慮、抑郁等不良情緒時(shí)，研究者應(yīng)了解原因，認(rèn)真傾聽患者的講述，引導(dǎo)患者發(fā)泄情緒，鼓勵(lì)患者要有自強(qiáng)不息的精神與持之以恒的毅力跟疾病斗爭(zhēng)；③設(shè)立目標(biāo)：鼓勵(lì)患者根據(jù)自身情況分別設(shè)立長(zhǎng)期、短期目標(biāo)，以此提高自身的自我管理能力，短期目標(biāo)應(yīng)是患者比較容易實(shí)現(xiàn)的行為，如少攝水，口干時(shí)采取分散注意力或者口含糖等辦法緩解，再如參加適度的運(yùn)動(dòng)可以明顯改善患者的心理狀況。長(zhǎng)期目標(biāo)的制定需要患者及家屬的配合，如根據(jù)自身情況合理用藥、定期檢查、嚴(yán)格控制攝水量、減少并發(fā)癥的發(fā)生；④制定計(jì)劃：授權(quán)教育時(shí)，患者設(shè)立目標(biāo)后研究者應(yīng)該幫助患者完善計(jì)劃，并且根據(jù)不同患者的具體情況具體需求以及患者對(duì)計(jì)劃的認(rèn)同及接受程度設(shè)立目標(biāo)，用量身定做的計(jì)劃確?；颊吣軌?qū)崿F(xiàn)自我管理，使目標(biāo)切實(shí)可行；⑤效果評(píng)價(jià)：根據(jù)患者每次來透析時(shí)的具體情況了解患者前一次的目標(biāo)是否已經(jīng)做到位，如通過水的透析量了解水的攝入情況以及通過血常規(guī)的檢驗(yàn)了解近期促紅細(xì)胞生成素是否遵醫(yī)囑及時(shí)注射及飲食是否偏于口味、不注重營(yíng)養(yǎng)等，研究者發(fā)現(xiàn)患者未完成目標(biāo)需及時(shí)與患者溝通并分析原因，幫助患者樹立信心，做好自我監(jiān)督自我管理，確保計(jì)劃及時(shí)完成。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)來評(píng)價(jià)，分為營(yíng)養(yǎng)良好、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)檢驗(yàn)血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)。

1.3.2自我管理能力評(píng)估:參考羅世香、蘇蘭若等[4]設(shè)計(jì)的血液透析自我管理行為問卷結(jié)合本研究?jī)?nèi)容給予項(xiàng)目調(diào)整，問卷共15個(gè)條目?jī)?nèi)容涉及五個(gè)方面：①飲食及液體攝入行為；②對(duì)疾病的認(rèn)知度；③內(nèi)瘺的自我護(hù)理；④用藥依從性；⑤疾病監(jiān)測(cè)。以上未做到0分，有時(shí)做到3分，大部分做到7分，完全做到10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的自我管理能力越好。

1.3.3生存質(zhì)量評(píng)估：采用腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表(KDQOL-36tm)[5-6],此量表共包含36個(gè)條目，5個(gè)維度：軀體活動(dòng)、心理狀態(tài)、腎病負(fù)擔(dān)、腎病癥狀、腎病影響，每一維度分值范圍0～100分，量表總分500分，各維度的Cronbach′s α系數(shù)在0.69～0.78之間[7]。得分越高表示MHD患者生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較:干預(yù)前兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況、血紅蛋白及血細(xì)胞計(jì)數(shù)總分評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后6個(gè)月觀察組總分評(píng)分明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況 [例(%)]

組別時(shí)間營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)良好輕中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)照組干預(yù)前3(15.00)12(60.00)5(25.00)干預(yù)后5(25.00)①13(65.00)①2(10.00)①觀察組干預(yù)前2(10.00)11(55.00)7(35.00)干預(yù)后8(40.00)①12(60.00)①0①

注：與干預(yù)組比較，①P<0.05

組別時(shí)間HGB(g/L)RBC(10^12/L)對(duì)照組干預(yù)前7.41±1.203.12±0.03干預(yù)后7.73±1.39①3.43±0.22①觀察組干預(yù)前7.38±1.263.10±0.06干預(yù)后8.45±2.11①4.36±0.58①

注：與干預(yù)前比較，①P<0.05

2.2兩組患者自我管理能力比較：干預(yù)前兩組患者自我管理能力各維度總分評(píng)分差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，采用不同的教育方法干預(yù)6個(gè)月后兩組患者總分評(píng)分差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3兩組患者生存質(zhì)量狀況比較：干預(yù)前兩組患者各維度得分差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，通過不同的教育方法教育后，經(jīng)過組間比較兩組患者差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

項(xiàng)目對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后觀察組干預(yù)前干預(yù)后自我管理能力總分6.37±0.497.78±0.556.32±0.518.10±1.23①對(duì)疾病的認(rèn)知度5.23±1.585.46±1.695.14±1.676.58±1.03①內(nèi)瘺的自我護(hù)理7.48±1.897.78±1.997.42±1.768.24±2.10①飲食和水鹽控制5.31±2.026.32±2.215.26±2.158.48±1.98①用藥依從性6.27±1.097.77±1.376.28±1.338.39±1.46①疾病監(jiān)測(cè)5.33±1.695.98±2.015.54±1.356.79±2.65①

注：與對(duì)照組比較，①P<0.01

項(xiàng)目對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后觀察組干預(yù)前干預(yù)后生存質(zhì)量4.79±1.8975.02±1.9934.88±1.9925.88±2.013①心理狀態(tài)7.03±1.3347.76±1.6317.01±1.2518.65±1.876①軀體活動(dòng)4.62±2.2345.36±2.1114.58±2.0896.35±2.263①腎病負(fù)擔(dān)7.16±1.2346.78±1.0107.21±1.3166.08±1.081①腎病癥狀4.53±1.8074.36±1.3364.49±1.7694.04±1.024①腎病影響5.67±2.0685.08±1.7905.78±2.1354.79±1.642①

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討論

3.1維持性血液透析患者由于疾病、透析、飲食、自我管理不力、藥物支持不夠等原因普遍存在貧血及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。從表1、2可以發(fā)現(xiàn)兩組患者在接受授權(quán)教育前差異不大，經(jīng)過6個(gè)月的授權(quán)教育后能夠看出授權(quán)教育效果明顯優(yōu)于常規(guī)教育，授權(quán)教育做法是讓患者從自身角度來發(fā)現(xiàn)自己貧血及營(yíng)養(yǎng)不良的原因，然后讓患者根據(jù)自身情況自己制定詳實(shí)措施，研究者根據(jù)患者的具體情形幫助患者完善措施，同時(shí)跟家屬溝通督促患者更好地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，如指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)食物，盡量進(jìn)食動(dòng)物蛋白、遵醫(yī)囑合理使用促紅細(xì)胞生成素、改變自身不良的飲食習(xí)慣等。

3.22005版的慢性腎臟病及透析的臨床指南5章節(jié)提出自我治療理論，提供教育患者解決問題的能力。以患者為中心的護(hù)理模式也被解釋為授權(quán)原則[8]，授權(quán)理論護(hù)理干預(yù)模式作為一種有效的自我管理方式，可以激發(fā)患者自身解決問題和提升自我管理能力的潛能，使患者積極對(duì)待疾病，形成健康行為，改變傳統(tǒng)模式中患者被動(dòng)接受教育，能在很大程度上發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，幫助患者自我克服生理、心理和社會(huì)等方面的問題，顯著提高患者自我管理能力。從表3能夠發(fā)現(xiàn)干預(yù)前兩組患者自我管理能力無明顯差異，通過不同的教育方式教育后兩組患者自我管理能力差異明顯，說明授權(quán)教育激發(fā)了患者的內(nèi)在能力，授權(quán)教育可讓患者更積極承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。

3.3從表4可以發(fā)現(xiàn)本研究中，觀察組患者生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。 說明授權(quán)教育能夠提高患者生存質(zhì)量，原因是在授權(quán)教育護(hù)理干預(yù)過程中，醫(yī)護(hù)人員與患者一樣互相接受、形成互動(dòng)，聯(lián)盟的關(guān)系，關(guān)注患者情感的宣泄和表達(dá)，傾聽患者的不滿和需求，便于患者負(fù)面情緒的緩解，提高其對(duì)質(zhì)量與護(hù)理的積極性和依從性。由研究結(jié)果顯示患者的生存質(zhì)量明顯提高。

4 小結(jié)

研究表明，慢性病患者通過授權(quán)獲得了控制自身健康的能力和自信心，同時(shí)提高了對(duì)其生活的滿意度，對(duì)于慢性病的持續(xù)性管理有重要意義[9]。授權(quán)以患者為主體，患者參與決策，可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀積極性，使患者自我信心增強(qiáng)、治療依從性提高，有效地管理自己的疾病，生活質(zhì)量得到改善。維持性血液透析患者授權(quán)教育模式在國(guó)內(nèi)尚未廣泛采用，本研究在本院血液透析中心的患者中試行了6個(gè)月，未進(jìn)行多中心、 大樣本探討，就本次研究效果觀察其健康教育方式及長(zhǎng)期干預(yù)效果是切實(shí)可行的。