趙麗娟 (武漢市第八醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430010)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期婦女出現(xiàn)糖耐量異常的疾病，而腎損傷則是常見于GDM的一種并發(fā)癥，可對GDM患者腎臟生理功能造成嚴(yán)重的損害[1]。由于早期腎損傷缺乏典型的臨床癥狀，多數(shù)患者就診時已失去最佳的治療時機(jī)，故早期診斷GDM合并腎損傷具有十分重要的臨床意義[2-3]。血清胱抑素C(serum cystatin C,CysC)是反映腎小球濾過率變化的實(shí)驗室標(biāo)志物，而同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)也是反映腎臟生理功能早期損傷的敏感實(shí)驗室指標(biāo)，但尚未見上述指標(biāo)在GDM合并腎損傷早期診斷中的文獻(xiàn)報道[4-5]。因此本研究擬探討血清CysC、Hcy及β2-MG聯(lián)合檢測在GDM合并腎損傷早期診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院婦產(chǎn)科2016年6月～2018年6期間住院治療的100例GDM患者作為研究對象，根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗室檢查均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。年齡23～35歲，平均(29.2±7.1)歲，平均孕周(32.7±4.2)周。同期選擇30例健康孕婦作為對照組，年齡24～36歲，平均(28.6±7.5)歲，平均孕周(33.1±4.5)周。GDM患者及對照組孕婦經(jīng)詢問既往史均排除高血壓、糖尿病史，無心肝腦等臟器疾病及惡性腫瘤疾病。兩組年齡、孕周等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書，本課題已獲得醫(yī)院倫理委員會審核及批準(zhǔn)。

1.2分組方法：100例GDM患者入院后均檢測尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates,UAER)水平，根據(jù)檢查結(jié)果分為正常蛋白尿組(UAER<20 μg/min，32例)、微量蛋白尿組(20 μg/min≤UAER≤200 μg/min，35例)及臨床蛋白尿組(UAER>200 μg/min，33例)。

1.3檢測方法：清晨空腹平靜狀態(tài)下抽取GDM患者及健康孕婦肘部靜脈血液5 ml，置于抗凝管中混合均勻，3 000 r/min離心處理10 min，留取上層血清后采用免疫比濁法檢測血清CysC表達(dá)水平(檢測試劑盒購自上海景源醫(yī)療器械有限公司)，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測血清β2-MG表達(dá)水平(檢測試劑盒購自寧波瑞源生物科技有限公司)，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清Hcy表達(dá)水平(檢測試劑盒購自深圳晶美生物科技有限公司)，CysC正常參考值≤1.15 mg/L，Hcy正常參考值≤15 μmol/L，β2-MG正常參考值≤3.20 mg/L，由本院檢驗科醫(yī)師根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)予以分析，多組計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，繪制ROC曲線分析血清各指標(biāo)單項及聯(lián)合檢測的臨床價值，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組血清CysC、Hcy及β2-MG表達(dá)水平比較:臨床蛋白尿組和微量蛋白尿組血清CysC、Hcy及β2-MG表達(dá)水平均明顯高于對照組和正常蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但對照組和正常蛋白尿組血清CysC、Hcy及β2-MG表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，臨床蛋白尿組血清CysC、Hcy及β2-MG表達(dá)水平明顯高于微量蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)CysC(mg/L)Hcy(μmol/L)β2-MG(mg/L)對照組 320.77±0.238.73±3.642.16±0.51正常蛋白尿組350.85±0.279.21±3.852.45±0.57微量蛋白尿組331.24±0.36①②13.30±5.11①②3.18±0.79①②臨床蛋白尿組302.13±0.61①②③25.67±8.94①②③4.27±0.95①②③

注：與對照組，①P<0.05；與正常蛋白尿組比較，②P<0.05；與微量蛋白尿組比較，③P<0.05

2.2血清各指標(biāo)單項及聯(lián)合檢測陽性率比較:臨床蛋白尿組和微量蛋白尿組血清CysC、Hcy、β2-MG單項及聯(lián)合檢測陽性率均明顯高于對照組和正常蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但對照組和正常蛋白尿組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，臨床蛋白尿組血清CysC、Hcy、β2-MG單項檢測陽性率明顯高于微量蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，微量蛋白尿組聯(lián)合檢測陽性率明顯高于單項檢測陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 血清各指標(biāo)單項及聯(lián)合檢測陽性率比較[例(%)]

組別例數(shù)CysC檢測陽性Hcy檢測陽性β2-MG檢測陽性聯(lián)合檢測陽性對照組 32001(3.33)1(3.33)正常蛋白尿組351(3.13)1(3.13)1(3.13)3(9.38)微量蛋白尿組3327(77.14)①②④25(71.43)①②④26(74.29)①②④33(94.29)①②臨床蛋白尿組3033(100)①②③31(93.94)①②③32(96.97)①②③33(100.0)①②③

注：與對照組，①P<0.05；與正常蛋白尿組比較，②P<0.05；與微量蛋白尿組比較，③P<0.05；與聯(lián)合檢測陽性率比較，④P<0.05

2.3各指標(biāo)單項及聯(lián)合檢測診斷微量蛋白尿的AUC值比較：血清CysC、Hcy、β2-MG聯(lián)合檢測診斷微量蛋白尿的AUC值均明顯高于單項檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各指標(biāo)單項及聯(lián)合檢測診斷微量蛋白尿的AUC值比較

指標(biāo)AUC值標(biāo)準(zhǔn)誤95%CICysC0.861①0.0340.839～0.989Hcy0.845①0.0520.722～0.935β2-MG0.853①0.0440.757～0.967聯(lián)合檢測0.9730.0260.924～0.998

注：與聯(lián)合檢測比較，①P<0.05

3 討論

妊娠期間孕婦腎臟分泌生理功能可出現(xiàn)顯著性改變，此外腎小球濾過率升高50%，腎臟血流量也會升高80%，如孕婦血清Scr表達(dá)水平高于70μmol/L應(yīng)密切監(jiān)測腎臟受損嚴(yán)重程度[7]。但實(shí)際上臨床早期診斷GDM合并腎損傷的患者人數(shù)較少，分析原因主要為[8]：① 妊娠期孕婦可出現(xiàn)較多生理性變化，血清Scr表達(dá)水平也呈一定幅度的升高表現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員常忽視此現(xiàn)象；② GDM所致腎損傷起病隱匿，病情發(fā)展速度較為緩慢，患者至醫(yī)院就診時常難以及時發(fā)現(xiàn)。由于腎損傷可對妊娠期孕婦自身健康及妊娠結(jié)局均造成不良影響[9]，因此早期診斷GDM腎損傷顯得極為重要。

CysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在機(jī)體體液及各種組織有核細(xì)胞中廣泛存在，且血清表達(dá)水平不會受到日常飲食、慢性炎性反應(yīng)及較多藥物的影響[10]。由于腎臟是CysC代謝出體外的唯一器官，后者可順利通過腎小球濾過膜而不會被腎小管重吸收，故常作為反映腎小球濾過生理功能較為敏感的實(shí)驗室標(biāo)志物[11]。Hcy則是一類血管損傷性氨基酸，血清Hcy表達(dá)水平明顯升高可促進(jìn)過氧化物酶的合成分泌，同時還可顯著性增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)有害氧自由基分子的活性功能，并有效啟動脂質(zhì)過氧化反應(yīng)過程，進(jìn)而嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，顯著性改變腎小球濾過膜電荷的選擇性以及孔徑大小，最終導(dǎo)致尿液中的蛋白漏出量明顯增多，從而形成蛋白尿[12]。此外，Hcy還可激活活化各種作用途徑以及增加糖基化終末產(chǎn)物的合成分泌，最終對腎臟造成一定程度的損傷[13]。β2-MG是一種β輕鏈，可順利通過腎小球濾過膜，經(jīng)過腎小管時多數(shù)β2-MG可被重吸收，但GDM合并腎損傷時，可導(dǎo)致腎小球濾過生理功能受到明顯損傷，故血清β2-MG表達(dá)水平明顯升高，而腎小管重吸收生理出現(xiàn)嚴(yán)重障礙時，尿液中β2-MG表達(dá)水平也會明顯升高，因此血清β2-MG表達(dá)水平可作為反映腎小球濾過功能的實(shí)驗室指標(biāo)[14-15]。本研究顯示，正常蛋白尿組及健康孕婦血清CysC、Hcy及β2-MG表達(dá)水平比較無明顯差異性，但隨著腎損傷程度加重，血清CysC、Hcy及β2-MG表達(dá)水平呈明顯升高趨勢，與上述研究相符。

本研究對血清CysC、Hcy、β2-MG單項及聯(lián)合檢測陽性率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，臨床蛋白尿組血清CysC、Hcy、β2-MG單項檢測陽性率明顯高于微量蛋白尿組，且微量蛋白尿組聯(lián)合檢測陽性率明顯高于單項檢測陽性率，此結(jié)果提示血清各指標(biāo)聯(lián)合檢測早期腎損傷的陽性率明顯由于單項檢測。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清CysC、Hcy、β2-MG聯(lián)合檢測診斷微量蛋白尿的AUC值均明顯高于單項檢測(P<0.05)，此結(jié)果提示血清各指標(biāo)聯(lián)合檢測早期腎損傷的臨床價值明顯優(yōu)于單項檢測。分析原因在于三種血清指標(biāo)從不同角度反映GDM患者腎損傷情況，聯(lián)合檢測可充分利用各種血清指標(biāo)的特點(diǎn)從而明顯增大檢測面，從而綜合反映GDM患者腎臟生理功能狀況，而有效彌補(bǔ)單項檢測時存在的各種不足之處，從而顯著性提高GDM合并腎損傷早期診斷率，有助于醫(yī)務(wù)人員采取有效治療措施，最終改善患者預(yù)后和妊娠結(jié)局。