黃 彪，彭小英，王新亮，付紅亮 (.廣東省臺山市中醫(yī)院骨科，廣東 江門 5900；.廣州市第一人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 50000)

脛骨平臺骨折的首選治療方式是手術(shù)，傳統(tǒng)臨床常采用開放式手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，但是手術(shù)的創(chuàng)傷較大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢、術(shù)后并發(fā)癥多，逐漸難以滿足患者的健康需求[1]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式，在脛骨平臺骨折中應(yīng)用越來越廣泛[2-3]。因此，探討分析兩種手術(shù)方式治療脛骨平臺骨折的效果，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2012年1月～2017年12月筆者醫(yī)院收治的45例閉合性脛骨平臺骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT及MRI(部分病例)等相關(guān)影像學(xué)檢查確診，有手術(shù)適應(yīng)證；②首次膝關(guān)節(jié)閉合性骨折；③接受關(guān)節(jié)鏡輔助術(shù)或開放式手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；②合并血液系統(tǒng)疾??；③有膝關(guān)節(jié)骨折病史；④妊娠期或哺乳期女性等。隨機(jī)分為關(guān)節(jié)鏡組(20例)與開放組(25例)。關(guān)節(jié)鏡組：男12例，女8例；年齡22～68歲，平均(41.5±4.8)歲；Schatzker骨折分型Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例。開放組：男15例，女10例；年齡21～69歲，平均(41.7±4.9)歲；Schatzker骨折分型Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例。兩組間資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法：兩組患者皆在入院后立即實(shí)施包扎固定、建立靜脈通路、全身麻醉等急救措施。關(guān)節(jié)鏡組患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療，即：①常規(guī)消毒鋪巾，于膝關(guān)節(jié)行0.6 cm左右小切口建立外側(cè)入路，深入關(guān)節(jié)腔，屈曲膝關(guān)節(jié)成直角，從切口置入膝關(guān)節(jié)鏡，建立內(nèi)側(cè)入路，清理腔內(nèi)積血后，探查塌陷、移位等損傷情況，清理斷端血痂；②再行5 cm左右切口，將骨膜仔細(xì)剝離，在距離近端骨折4 cm左右位置，做一面積為1.5 cm × 1.5 cm的窗口，頂托脛骨復(fù)位；③對于Schatzker Ⅰ型骨折的患者，經(jīng)皮復(fù)位后，采用松質(zhì)骨螺釘固定；對于遺留關(guān)節(jié)面缺損的患者，在病灶內(nèi)植入自體髂骨修復(fù)；對于出現(xiàn)劈裂損傷的患者，通過復(fù)位鉗將骨折復(fù)位后，經(jīng)皮置入克氏針固定；④在關(guān)節(jié)鏡下觀察確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，采用螺釘或鋼板進(jìn)行固定，并留置關(guān)節(jié)腔引流裝置。開放組患者實(shí)施傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療，除手術(shù)路徑外，其余操作同關(guān)節(jié)鏡組。

1.3評價指標(biāo)：觀察并比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況之間的差異。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)主要包括：手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、下床活動時間。臨床療效采用膝關(guān)節(jié)評分(HSS)評估，具體標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：HSS≥85分；②良：70分≤HSS<84分；③中：60分≤HSS<70分；④差：HSS<60分。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較：關(guān)節(jié)鏡組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、下床活動時間皆明顯低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2臨床療效比較：關(guān)節(jié)鏡組患者的臨床療效優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3并發(fā)癥情況比較：關(guān)節(jié)鏡組患者的切口感染、膝關(guān)節(jié)僵直、愈合畸形、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥總發(fā)生率5.0%明顯低于開放組的28.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血量(ml)下床活動時間(d)關(guān)節(jié)鏡組2069.0±10.66.2±0.835.3±4.23.4±1.1開放組2578.0±12.410.8±2.752.5±6.15.6±1.5t值 8.62013.42210.7285.480P值0.0000.0000.0000.000

表2 臨床療效比較[例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)良中差總優(yōu)良關(guān)節(jié)鏡組2011(55.0)7(35.0)1(5.0)1(5.0)18(90.0)開放組255(20.0)7(28.0)9(36.0)4(16.0)12(48.0)Z值2.952P值0.003

表3 并發(fā)癥情況比較[例(%)]

組別例數(shù)切口感染膝關(guān)節(jié)僵直愈合畸形創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎術(shù)后疼痛總并發(fā)癥關(guān)節(jié)鏡組2000001(5.0)1(5.0)開放組25 1(5.0)1(5.0)1(5.0)1(5.0)3(12.0)7(28.0)χ2值4.021P值0.045

3 討論

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，且脛骨平臺附著交叉韌帶，內(nèi)外側(cè)副韌帶分布周圍，在受到重物打擊、高空跌落、交通意外等突發(fā)事故的外力作用下，容易發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響患者的日常生活[4-5]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療通過切開充分暴露骨折部位，繼而實(shí)施復(fù)位與固定操作，視野開闊、簡單直接，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后的恢復(fù)較慢[6-7]。隨著關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)與應(yīng)用，使得手術(shù)醫(yī)師在較小的切口條件下，也能夠深入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，獲得充分的手術(shù)操作視野，從而以最小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位與固定，還可以顯著縮小手術(shù)瘢痕，受到廣大患者尤其是現(xiàn)代女性患者的青睞[8]。

本組研究結(jié)果顯示，對于Schatzker Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型平臺骨折，關(guān)節(jié)鏡組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、下床活動時間皆明顯低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，臨床療效優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，充分說明了關(guān)節(jié)鏡輔助術(shù)相比于開放式手術(shù)治療脛骨平臺骨折，可以更大程度地保持患者肌肉與軟組織的完整性，有效避免組織損傷造成的局部組織粘連，具有手術(shù)時間短、切口創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更有利術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床療效更為顯著。同時，關(guān)節(jié)鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡輔助術(shù)還能夠一定程度降低脛骨平臺骨折患者的切口感染、膝關(guān)節(jié)僵直、愈合畸形、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，具有更高的安全性，目前基層醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益普及，此技術(shù)值得推廣應(yīng)用。