柴玉萍 (韶關(guān)市第三人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512122)

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常見的操作，目的是維持患者氣道通暢，防止二氧化碳蓄積，為基礎(chǔ)疾病的治療創(chuàng)造條件。與無創(chuàng)通氣的區(qū)別在于，有創(chuàng)機(jī)械通氣多用于危重癥患者，并且需要?dú)夤芮虚_連接通氣，因此需要使用有效、安全的鎮(zhèn)靜藥物防止多種意外事件發(fā)生，提高通氣效果[1]。咪唑地西泮、丙泊酚是有創(chuàng)通氣常用的兩種鎮(zhèn)靜藥物，前者起效快、半衰期短，但長期應(yīng)用容易導(dǎo)致藥物蓄積引起延遲蘇醒，后者鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)節(jié)，具有蘇醒快的優(yōu)勢，兩者合用可起到理想的效果[2]。本次研究對象為我院ICU 2015年10月～2017年10月收治的45例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，探討咪唑地西泮聯(lián)合丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院ICU 2015年10月～2017年10月收治的45例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICU準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合有創(chuàng)通氣適應(yīng)證；③簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器疾病者；②研究期內(nèi)死亡者；③不同意參與研究者。根據(jù)鎮(zhèn)靜用藥不同，分為A組、B組、C組三組，A組15例中男7例，女8例，年齡23～78歲，平均(50.12±12.34)歲；B組15例中男10例，女5例，年齡25～75歲，平均(50.04±13.15)歲；C組15例中男8例，女7例，年齡25～76歲，平均(51.04±12.40)歲。本研究上報我院倫理委員會，并獲得批準(zhǔn)，利用統(tǒng)計學(xué)軟件對各組患者基線資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2方法：各組患者進(jìn)入ICU后均實施常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，在原發(fā)病治療基礎(chǔ)上給予持續(xù)有創(chuàng)通氣，治療模式為SIMV+PSV+PEEP、(A/C)+PEEP、SIMV+PEEP，通氣平臺壓<34 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，潮氣量為4～9 ml/kg，吸氧濃度為36%～71%。A組僅使用咪唑地西泮(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433)，靜脈推注3 mg后以0.1 mg/(kg·h)維持劑量，保證鎮(zhèn)靜效果，在患者蘇醒前停止用藥。B組僅使用丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138)，在60s內(nèi)靜脈推注30 mg，后使用輸液泵以1 mg/(kg·h)的速度持續(xù)輸注，在患者蘇醒前停止用藥。C組先按照A組方法使用咪唑地西泮，在停止鎮(zhèn)靜前6 h轉(zhuǎn)為丙泊酚1～4 mg/(kg·h)持續(xù)微量泵注。

1.3觀察指標(biāo)：記錄各組麻醉起效時間、蘇醒時間及用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時采用鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)(Ramsay)評分評價各組鎮(zhèn)靜效果。

2 結(jié)果

2.1各組麻醉情況對比：B組麻醉起效時間、蘇醒時間與A組、C組比較更快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組、C組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組Ramsay評分優(yōu)于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)麻醉起效時間(min)蘇醒時間(min)Ramsay評分(分)A組153.27±0.142.08±0.093.05±0.11B組152.50±0.17①1.12±0.03①3.08±0.16C組153.18±0.102.02±0.073.32±0.12②

注：與A組、C組比較，①P<0.05；與A組、B組比較，②P<0.05

表2 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例(%)]

組別例數(shù)惡心/嘔吐呼吸抑制再入睡血壓下降合計A組152(13.33)2(13.33)1(6.67)2(13.33)7(46.67)B組151(6.67)1(6.67)002(13.33)①C組151(6.67)0(0.00)001(6.67)①

注：與A組比較，①P<0.05

2.2各組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比：B組和C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但B、C兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

ICU收治的患者病情復(fù)雜、危重，多數(shù)需要借助呼吸機(jī)幫助通氣，通氣方式常見的有兩種，包括無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣，前者方便、安全，但后者的通氣效果更好[4]。有創(chuàng)通氣指高水平的多功能通氣方法，可為患者提供多種頻率、潮氣量、氧濃度的通氣模式，且自動化程度高，監(jiān)測功能強(qiáng)，但有創(chuàng)通氣主要是通過氣管切開連接呼吸機(jī)，因而對患者的影響較大，再加上原發(fā)疾病的影響，有創(chuàng)通氣可能導(dǎo)致患者焦慮、情緒緊張、煩躁不安，因而大大降低耐受性[5]。為減少患者的呼吸機(jī)對抗，避免因焦慮、煩躁導(dǎo)致脫機(jī)等意外情況發(fā)生，有必要通過應(yīng)用麻醉藥物幫助患者鎮(zhèn)靜下來，控制煩躁和焦慮，以增強(qiáng)人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低氣道阻力，提高通氣效果[6]。

咪唑地西泮、丙泊酚是ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣常用的鎮(zhèn)靜藥物，兩者可單獨(dú)使用也可聯(lián)合使用。咪唑地西泮有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和肌松作用，常用于外科手術(shù)或診斷檢查時作誘導(dǎo)睡眠用，咪唑地西泮的起效速度快但持續(xù)時間短，肌內(nèi)注射后可迅速分布于全身，并且開調(diào)范圍廣，不會增加代謝率，價格也非常適宜[7]。但對于需要長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的患者來說，長時間使用可能導(dǎo)致藥物蓄積，造成患者延遲蘇醒，增加機(jī)械通氣時間。丙泊酚的優(yōu)勢在于起效迅速，一般在40s內(nèi)患者即可進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，促使患者意識消失、肌肉松弛，一般用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持；同時，該藥的蘇醒快，停藥后患者一般可迅速恢復(fù)，后遺癥少，也無明顯的藥物蓄積作用，一般停藥后患者能夠在較短時間內(nèi)蘇醒，比較適用于需要快速清醒的患者，但該藥的價格昂貴，還有一定的呼吸抑制作用，長期應(yīng)用可能引起患者血壓呈依賴性下降的情況[7]。因此，臨床研究者們提出，利用咪唑地西泮和丙泊酚序貫用藥的方式，即能發(fā)揮咪唑地西泮起效迅速、可調(diào)范圍廣的優(yōu)勢，也能促進(jìn)患者快速清醒，減少對患者神智和意識的清醒[8]。

從本次研究結(jié)果來看，B組麻醉起效時間、蘇醒時間與A組、C組比較更快，A組、C組對比無差異；C組Ramsay評分優(yōu)于A組、B組，A組、B組對比無差異。這表明，相比于咪唑地西泮來說，丙泊酚的確在加快藥物起效時間、蘇醒時間上有巨大的優(yōu)勢，咪唑地西泮的半衰期相較丙泊酚更長，且有一定的后遺作用，使得患者蘇醒時間要比丙泊酚稍長，而C組采用序貫用藥的方式，后期改為丙泊酚，因而恢復(fù)時間與B組差異不顯著。研究還指出，B組和C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于A組；但B組、C組對比無差異。證明，單獨(dú)使用咪唑地西泮的不良反應(yīng)最多，而序貫用藥的不良反應(yīng)最少，這可能是因為序貫用藥減少了咪唑地西泮和丙泊酚的用量，咪唑地西泮的用量減少就明顯降低了藥物蓄積情況，而丙泊酚的用量減少也明顯減少了呼吸抑制、血壓依賴性下降等情況，因而序貫用藥的安全性能夠得到保障[9]。這與商海波等的研究結(jié)果相符，他們認(rèn)為ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣時，采用咪唑地西泮和丙泊酚序貫用藥的方法可獲得理想的鎮(zhèn)靜效果，保障患者安全，且費(fèi)用低廉，值得推廣[10]。

綜上所述，對于ICU有創(chuàng)通氣患者序貫使用咪唑地西泮聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜的效果好，不良反應(yīng)少，安全性高，值得推廣。