胡榮生，吳小偉，莫鑒鋒 [廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)泌尿外科，廣東 清遠(yuǎn) 511500]

精索靜脈曲張是泌尿系統(tǒng)常見疾病，是青壯年男性不育的主要原因，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。高位結(jié)扎術(shù)是臨床上治療精索靜脈曲張的常用方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)和顯微技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡和顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)均得到廣泛應(yīng)用[2]。我院為了對比腹腔鏡和顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的效果，選取部分患者作為對象進(jìn)行分組對照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院于2014年5月～2019年5月期間收治的196例精索靜脈曲張患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，其中腹腔鏡組100例，年齡24～49歲，平均為(32.5±4.8)歲，左側(cè)曲張80例，右側(cè)曲張20例，曲張程度Ⅱ度52例，Ⅲ度48例；顯微鏡組96例，年齡23～48歲，平均為(33.6±4.5)歲，左側(cè)曲張78例，右側(cè)曲張18例，曲張程度Ⅱ度50例，Ⅲ度46例。所有納入患者均簽署知情同意書，且該研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法：腹腔鏡組：常規(guī)麻醉消毒后于臍下作10 mm弧形切口，建立二氧化碳?xì)飧梗萌敫骨荤R，然后分別在左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置置入5 mm和5 mm套管方便器械操作。于內(nèi)環(huán)上方可見呈藍(lán)黑色的斜向外上方走形的精索靜脈及與其呈“人”字形分叉的輸精管，距內(nèi)環(huán)口2 cm將后腹膜提起并呈“T”形剪開約2 cm，暴露并游離精索血管束，予以4號絲線雙重集束結(jié)扎精索靜脈，同法處理對側(cè)，探查無遺漏的精索靜脈、創(chuàng)面無出血及腹腔內(nèi)無其他病變后排盡腹腔內(nèi)氣體縫合切口即可。顯微鏡組：常規(guī)麻醉消毒后于患側(cè)腹股溝外環(huán)上方2 cm處逐層切開皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜，提起精索將精索兩端用血管鉗固定；在10倍顯微鏡下切開精索外筋膜，將提睪肌提起切開精索內(nèi)筋膜，暴露輸精管后鈍性游離；在保護(hù)輸精管的前提下仔細(xì)分離出精索動靜脈及淋巴管，避開精索動脈及淋巴管逐條結(jié)扎精索靜脈，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)：對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口疼痛評分、精液質(zhì)量、性激素指標(biāo)、并發(fā)癥以及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。切口疼痛評分參照VAS視覺模擬評分法；精液質(zhì)量分析由同一醫(yī)師選用同一儀器按照同一方法進(jìn)行精液自動化分析和精子形態(tài)染色識別，主要對比精子密度、前向運(yùn)動比例(PR)以及精子存活率等指標(biāo)；性激素采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者體內(nèi)激素水平，主要檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)以及睪酮(T)等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對比：兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及切口疼痛評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)切口疼痛評分(分)腹腔鏡組10045.6±4.85.8±0.74.8±0.6顯微鏡組9690.1±5.93.6±0.41.2±0.3t值10.2166.8127.218P值<0.05<0.05<0.05

2.2兩組患者精液質(zhì)量和性激素指標(biāo)對比：兩組患者治療前、后精液質(zhì)量和性激素指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后組間精液質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，性激素指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)精液質(zhì)量精子密度(106/ml)PR(%)精子存活率(%)性激素FSH(IU/L)LH(IU/L)T(nmol/L)腹腔鏡組100術(shù)前57.8±7.239.6±6.444.5±7.87.1±1.64.9±1.33.1±0.5術(shù)后109.6±9.862.1±9.368.9±6.24.3±0.93.3±1.14.5±0.6t值18.62510.2198.2156.8195.0835.212P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05顯微鏡組96術(shù)前58.9±7.541.2±6.842.8±7.67.1±1.25.0±1.13.2±0.6術(shù)后110.5±9.463.5±7.970.5±6.53.5±0.62.5±0.35.2±0.8t值16.98112.0989.2187.0846.2186.039P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05t值術(shù)后組間0.0420.1340.4564.9134.8164.613P值術(shù)后組間>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對比：腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)12例陰囊水腫，1年內(nèi)15例復(fù)發(fā)；顯微鏡組術(shù)后出現(xiàn)1例陰囊水腫，1年內(nèi)2例復(fù)發(fā)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

精索靜脈曲張作為困擾男性健康的常見疾病，主要臨床表現(xiàn)是陰囊疼痛不適，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致不育，對男性的生理及心理健康均造成不同程度的影響[3]。精索靜脈具有獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，靜脈壁和周圍結(jié)締組織比較薄弱，收縮方面欠佳，從而影響精索靜脈的血液回流，這也是構(gòu)成精索靜脈曲張的主要病因[4]。精索靜脈曲張會引起陰囊溫度升高和代謝產(chǎn)物反流，造成睪丸局部缺氧和DNA損傷，這些都是導(dǎo)致不育的病理機(jī)制。外科手術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方法，通過手術(shù)將曲張的精索內(nèi)靜脈進(jìn)行結(jié)扎，能夠有效阻斷靜脈血液反流，可避免腎和腎上腺毒性物質(zhì)等代謝產(chǎn)物對睪丸和DNA的進(jìn)一步損傷，同時(shí)可解除精索靜脈血淤滯留狀態(tài)，疏通精索靜脈循環(huán)路徑，從而達(dá)到治療的目的[5]。

傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療精索靜脈曲張雖然能夠取得一定的效果，但經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)導(dǎo)致誤扎和漏扎的幾率較大，原因是肉眼下精索靜脈比較難識別。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在臨床獲得了非常廣泛的應(yīng)用，逐漸取代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)[6]。劉太陽等研究報(bào)道顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有并發(fā)癥少、術(shù)后不容易復(fù)發(fā)、療效好的優(yōu)點(diǎn)[7]，有望替代腹腔鏡成為治療精索靜脈曲張的首選方法。唐啟勝等研究報(bào)道保留睪丸動脈及淋巴管的腹腔鏡下選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與顯微鏡外環(huán)口下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效相當(dāng)，并發(fā)癥無明顯差異，但復(fù)發(fā)率高[8]。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間明顯少于顯微鏡組，住院時(shí)間和切口疼痛評分明顯高于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前、后精液質(zhì)量和性激素指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后組間精液質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，性激素指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率12.2%明顯高于顯微鏡組的1.0%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率15.3%明顯高于顯微鏡組的2.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說明顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的療效更優(yōu)。顯微鏡下進(jìn)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡操作相比，手術(shù)所需時(shí)間更長，是因?yàn)樵诟骨荤R下操作可在高位直接分離并結(jié)扎精索血管，而顯微鏡下的手術(shù)操作對術(shù)者有更高的要求，術(shù)者因看不到自己的雙手，需要完全靠感覺配合，一般會延長手術(shù)時(shí)間。精液質(zhì)量和性激素作為精索靜脈曲張治療中兩項(xiàng)重要評價(jià)指標(biāo)，術(shù)后均得到明顯改善，在精液質(zhì)量方面腹腔鏡和顯微鏡下操作無明顯影響，但在性激素改善方面顯微鏡明顯優(yōu)于腹腔鏡。陰囊水腫是精索靜脈曲張手術(shù)治療過程中最常見的并發(fā)癥，從本研究結(jié)果來看腹腔鏡組陰囊水腫發(fā)生率明顯高于顯微鏡組，分析原因可能是：腹腔鏡下不易分辨靜脈周圍的淋巴管，一旦損傷淋巴管就會增加陰囊水腫的發(fā)生率。腹腔鏡組復(fù)發(fā)率明顯高于顯微鏡組，這主要取決于手術(shù)操作過程中是否存在誤扎和漏扎，顯微鏡下操作由于是在放大10倍的視野下操作，能夠明顯減少誤扎和漏扎的情況；同時(shí)跟精索靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，精索靜脈分支比較多，如果在手術(shù)過程中不能清楚地分辨其分支結(jié)構(gòu)進(jìn)行結(jié)扎，會增加患者復(fù)發(fā)的幾率，而顯微鏡與腹腔鏡下操作相比視野更清晰，從而降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，不易復(fù)發(fā)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣，也為臨床上精索靜脈曲張的治療提供有價(jià)值的參考依據(jù)。