楊建新 (貴港市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 貴港 537100)

永久性心臟起搏器植入術(shù)作為治療各種嚴(yán)重緩慢心律失常的重要手段已經(jīng)證實(shí)可以改善患者的生活質(zhì)量和改善心功能[1]。程控儀可以發(fā)現(xiàn)起搏器的故障以及電極位置變化。有學(xué)者表明，相對于無程控的人群，程控的人群能提高起搏器問題的檢出率[2-3]，定期程控隨訪更能發(fā)揮程控儀的這一優(yōu)勢。但目前尚無隨訪人群的生存期和心功能變化進(jìn)行研究。本研究通過回顧性分析了本院可查到有病歷資料人群，并對該人群的心功能和預(yù)后進(jìn)行調(diào)研，分析隨訪聯(lián)合程控儀的優(yōu)勢，填補(bǔ)國內(nèi)相關(guān)研究空缺，為臨床醫(yī)師決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2003年9月30日～2019年9月30日期間,在本院診斷“永久心臟起搏器植入術(shù)后”、“起搏器植入術(shù)后”的患者以及在我院安裝永久心臟起搏器患者，按住院號、患者姓名和身份證號得到189例病歷資料。定期隨訪的患者92例，其中男55例,女37例；平均年齡(63.5±11.7)歲；其中程控隨訪的26例，非程控組66例。非定期隨訪的患者87例，其中男50例,女37例；平均年齡(61.8±13.8)歲；其中程控隨訪的17例，非程控組70例。兩組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的故障檢出；見表1。

表1 起搏器故障分類表

組別電池耗竭(例)起搏器位置改變(例)感知不良(例)起搏不良(例)故障檢出率(%)程控組2712335.87非程控組2311128.89

1.2納入與分組標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1分組：定期隨訪：自首次診斷或永久起搏器安裝后滿兩年且至少每年前來本院隨訪一次的患者。隨訪內(nèi)容：心臟超聲檢查，心電圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、X線、程控儀檢查中的至少一種和病情問診。非定期隨訪組：自首次診斷或永久起搏器安裝后滿兩年至今有一年未前來本院隨訪患者。隨訪內(nèi)容同上。通過電話確認(rèn)患者失訪與死亡列為截尾數(shù)據(jù)。病情問診采用NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ分級。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：自首次診斷或永久起搏器安裝后未滿兩年的患者；自首次診斷或永久起搏器安裝后滿兩年未檢查心臟超聲檢查，程控儀檢查中的任何一種或兩種；因意外因素死亡的患者，如：車禍、失蹤。

1.3程控方法：程控儀分圣猶達(dá)與美敦力對應(yīng)使用各自的起搏器施行自動閾值測定，給予持續(xù)描記心電圖，于起搏器體表位置放置起搏器程控頭，獲得起搏閾值。根據(jù)E(uJ)=2×(電壓)×電流計(jì)算起搏器耗電量，依據(jù)使用年限根據(jù)電池容量(Ah)/平均電流輸出(uA)計(jì)算。程控儀檢出起搏器的故障常見有電池耗竭、起搏器位置改變、感知不良、起搏不良，故障率=故障例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4比較兩組的臨床療效：根據(jù)患者治療前后臨床表現(xiàn)評估其心功能分級(New York Heart Association，NYHA)，并以安裝起搏器前后最后一次心功能為準(zhǔn)判斷其療效。有效：治療后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，評估心功能分級較安裝起搏器前至少提高1級；無效：包含無變化與惡化；無變化：治療后臨床癥狀較安裝起搏器前無明顯改變，評估心功能分級亦無改變；惡化：治療后臨床癥狀均惡化，心功能分級較安裝起搏器前至少降低1級。治療有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后總有效率的比較：定期隨訪組有效率明顯高于非定期隨訪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 四組患者的心功能改善情況

組別有效(例)無效(例)無變化惡化有效率(%)χ2值P值1定期隨訪組18581645.92程控815330.77非程控10431315.152.8910.1422非定期隨訪組21452248.53程控48523.53非程控17371725.000.00110.480① 0.588①

注：①為定期隨訪組對非定期隨訪組比較

2.2兩組患者的生存分析比較：定期隨訪組生存期高于非定期隨訪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04<0.05)。見圖1。

圖1 定期隨訪組與不定期隨訪組的生存期

3 討論

3.1隨著安裝起搏器的人群增多，起搏器的植入術(shù)后隨訪和程控工作顯得日益重要。根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整起搏器參數(shù)，提高生理性起搏比例，可延長起搏器使用時(shí)間，減少起搏器更換次數(shù)[2]。本次隨訪中發(fā)現(xiàn)的主要問題：電池耗竭、起搏不良、感知不良、起搏器位置改變。電池耗竭是兩組人群的起搏器主要檢出問題(程控29.35%，非程控26.44%)，且非程控組大多是自覺不適(n=21)前來檢查發(fā)現(xiàn)起搏器問題。在本研究中，故障檢出率程控組高于非程控組，可能是通過程控儀提高了起搏器故障檢出率[3-4]。由此知術(shù)后定期對永久起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行程控隨訪，不僅能提高發(fā)現(xiàn)起搏器故障概率，優(yōu)化起搏器參數(shù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在起搏功能異常，使起搏器工作狀態(tài)更為合理，減少可能存在的使用風(fēng)險(xiǎn)。

3.2起搏器對心功能的改善兩組患者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。定期隨訪組與非定期隨訪組相比，永久起搏器對心功能的改善兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.588)，目前尚不能認(rèn)為定期隨訪與非定期隨訪影響患者心功能。永久心臟起搏器作為成熟合格的產(chǎn)品，故障率較小，故對總體樣本影響不大。一些學(xué)者表明永久起搏器對心功能的改善是基于患者自身前后對照[5-6]。因此在本研究中，定期隨訪相對于非定期隨訪雖然可以提高發(fā)現(xiàn)起搏器故障的概率，但并不有助于改善患者心功能。

3.3定期隨訪組生存期高于非定期隨訪組，可認(rèn)為定期隨訪患者生存期與非定期隨訪患者生存期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.04<0.05)。隨訪作為對特定群體進(jìn)行有關(guān)疾病項(xiàng)目的觀察和訪問的重要方法，可了解患者健康情況，掌握發(fā)病、患病和死亡的情況。隨訪一般多采用定期健康檢查的方法，可增加疾病的檢出率。由3.2分析可知，定期隨訪相對于非定期隨訪對患者心功能改善無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但定期隨訪生存期明顯高于非定期隨訪組，故在本研究中患者可能是通過定期隨訪發(fā)現(xiàn)了其他病情并及時(shí)治療，進(jìn)而延長患者的生存期。

本研究亦存在一定局限性。本研究主要調(diào)查了廣西某三甲醫(yī)院的患者，資料尚不具備地區(qū)代表性。在下一步的研究中，納入本地市更多中心的調(diào)查更有助于完善本研究。

在本研究中，起搏器故障檢出率程控組高于非程控組，可能是程控儀提高了起搏器故障檢出率。電池耗竭是永久起搏器的主要故障,對一些使用安裝起搏器年限較長的患者，利用現(xiàn)有登記資料加強(qiáng)隨訪，提醒患者需要更換電池，指導(dǎo)起搏器更換，以期避免起搏電池耗竭帶來的意外，定期隨訪能增加檢出永久起搏器的故障率，而程控儀能使檢出率增高，可能是定期隨訪患者通過定期隨訪發(fā)現(xiàn)了其他病情，進(jìn)而延長了患者生存期，但不能使兩組患者心功能改善出現(xiàn)差異。