周 丹，蔣 鐫 (靖江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 靖江 214500)

早期婦科手術(shù)患者多采用開(kāi)腹手術(shù)，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，反復(fù)多次盆腹腔手術(shù)后，增加手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者往往會(huì)因此而承受極其巨大的心理壓力及心理創(chuàng)傷。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)及器械的發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single site surgery, LESS)是近年出現(xiàn)的新概念和新技術(shù)。Clifford Wheeless在1969年首先報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)取得滿意效果[1]。與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(multi-port laparoscopic surgery，MPLS)進(jìn)行比較，LESS有著明顯的優(yōu)勢(shì)，如更小的手術(shù)創(chuàng)傷 、更少的術(shù)后疼痛及更滿意的美容效果等，這些迎合了女性對(duì)于美的追求[2]，也是婦科醫(yī)生與患者共同追求的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取60 例婦科疾病入院且行腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料。改良式單孔腹腔鏡手術(shù)的30 例患者為觀察組，同期收治的行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù) 30 例為對(duì)照組。觀察組年齡(30.27±10.85)歲，BMI(21.61±2.47 )kg/m2；對(duì)照組年齡(31.03±10.03)歲，BMI(22.77±3.0 1) kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05 )，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、BMI及手術(shù)類型比較

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)體質(zhì)指數(shù)(x±s,kg/m2)全子宮切除[例(%)]卵巢囊腫剝除[例(%)]附件切除[例(%)]觀察組3030.27±10.8521.61±2.472(6.67)16(53.33)12(40.00)對(duì)照組3031.03±10.0322.77±3.013(10.00)16(53.33)11(36.67)

注：兩組間各項(xiàng)比較，P>0.05

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：劉海元等在2017年報(bào)道的《婦科單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(shí)》一文中，已詳細(xì)介紹了LESS的手術(shù)適應(yīng)證[3]。本次研究以此文為參考，定如下標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)患者均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲、下腹部CT或核磁共振確診，有明確手術(shù)指征；②符合腹腔鏡手術(shù)的指征；③年齡18～60周歲；④患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②嚴(yán)重臟器功能不全者(心、肝、肺、腎等)；③存在凝血功能異常者；④既往有手術(shù)史或可能有嚴(yán)重的腹腔粘連者。

1.3手術(shù)方法：觀察組采用改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)方法患者取膀胱截石位，全身麻醉后，插導(dǎo)尿管、置入舉宮器協(xié)助操作，取臍窩下縱行長(zhǎng)1 cm切口，建立氣腹，注入CO2，壓力達(dá)13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，臍部處置入1枚10 mm Trocar，在腹腔鏡下探查盆腔情況。延長(zhǎng)切口約至2 cm后置入2枚5 mm Trocar， 這3枚Trocar呈“品”字形排列，放入腹腔鏡常規(guī)器械。對(duì)照組患者取平臥位，全身麻醉后插導(dǎo)尿管，也選擇全套腹腔鏡設(shè)備及操作器械，選擇臍下緣做 1 cm 縱行切口，置入氣腹針，之后置入腹腔鏡探頭探查。取左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做 1.5 cm 切口， 置入 10 mm Trocar，再于兩點(diǎn)之間做長(zhǎng)0.5 cm切口，置入5 mm Trocar，取足高頭低位，根據(jù)患者疾病類型的不同，選擇合適的器械進(jìn)行手術(shù)[4]。兩組腹腔鏡下操作步驟類似，術(shù)中常規(guī)探查，了解盆腔、腹腔情況，如盆腔粘連嚴(yán)重，無(wú)法經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)，則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組患者無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，再根據(jù)病情及盆腔情況決定手術(shù)方式及范圍。兩組標(biāo)本置入標(biāo)本袋經(jīng)10 mm切口取出，術(shù)畢排空腹腔內(nèi)氣體，逐層縫合切口。

1.4觀察指標(biāo)：觀察兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、腸功能恢復(fù)時(shí)間及美觀滿意度評(píng)分、住院費(fèi)用。術(shù)后疼痛程度用Prince-Henry 5級(jí)評(píng)分法，靜息時(shí)劇烈疼痛，難以忍受為4分； 靜息時(shí)輕微疼痛，可忍受為3分；深呼吸時(shí)疼痛，安靜時(shí)不痛為2分；咳嗽時(shí)疼痛為1分；咳嗽時(shí)無(wú)疼痛為0分[5]。出院后1個(gè)月進(jìn)行美觀滿意度評(píng)分， 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:非常不滿意為1分；不滿意為2分；一般為3分；滿意為4分；非常滿意為5分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中疼痛、美觀評(píng)分采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，其余參數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹， 未發(fā)生臨近臟器、血管等不良反應(yīng)，未見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、美觀滿意度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

組別平均手術(shù)時(shí)間(x±s,min)術(shù)中出血量(x±s,ml)腸功能恢復(fù)時(shí)間(x±s,h)住院費(fèi)用(x±s,元)術(shù)后疼痛評(píng)分(95%CI中間值)美觀滿意度評(píng)分(95%CI中間值)觀察組53.77±20.7332.5±16.0137.9±8.1111 271.05±870.342.00～2.834.18～5.00對(duì)照組56.97±23.3634.17±17.5733.17±8.8911 058.98±898.411.00～2.002.00～3.00Z/t值0.5610.384-2.154-0.9293.6646.774P值0.5770.7020.0350.3570.00020.0001

3 討論

在腹腔鏡手術(shù)中, 總的手術(shù)創(chuàng)傷顯著降低，患者較少出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥, 恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，更為美觀并能更快地恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)[6]。故近年來(lái),在婦科領(lǐng)域，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越受到患者的歡迎與認(rèn)可。隨著技術(shù)及科技的進(jìn)步，約半數(shù)以上的手術(shù)均能在腹腔鏡下完成。而其中的單孔腹腔鏡則更為微創(chuàng)化,將瘢痕隱藏于臍部，傷口愈合后美容效果更佳，故而為廣大醫(yī)患?xì)g迎[7-9]。但是單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用起步較晚,在我國(guó), 考慮到LESS費(fèi)用較高，一般患者難以承受，LESS的開(kāi)展更晚一步[10]。特別在基層醫(yī)院，LESS較傳統(tǒng)腹腔鏡費(fèi)用高8 000元左右，一般家庭考慮到手術(shù)費(fèi)用后，仍選擇傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。本研究將改良單孔腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩者在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而術(shù)后疼痛評(píng)分低，美容滿意度高，腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

這些臨床指標(biāo)表明，改良LESS可有效應(yīng)用于婦科良性疾病的治療。本次研究手術(shù)中，行改良式單孔腹腔鏡的患者經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格挑選，在手術(shù)過(guò)程中操作器械與腹腔鏡鏡頭的相互干擾, 形成“筷子效應(yīng)”, 從而使手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。必要時(shí)予以舉宮器輔助，且子宮全切行陰式輔助，適當(dāng)降低了手術(shù)難度。故手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔腹腔鏡手術(shù)需建立在經(jīng)驗(yàn)豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)上，因其手術(shù)難度更大且對(duì)手術(shù)設(shè)備的依賴性更大, 需要術(shù)者更高超的手術(shù)技巧[11-12]。術(shù)中止血需徹底，否則對(duì)視野干擾很大，易造成不必要的不良反應(yīng)。而關(guān)于單孔腹腔鏡的遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 還需長(zhǎng)期隨訪[13]。

綜上所述 ， 本院改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡婦科手術(shù)是安全、可行的，且術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛要求明顯降低， 切口美容效果好，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，說(shuō)明改良單孔腹腔鏡技術(shù)在基層擁有廣闊的應(yīng)用前景，具有一定的臨床推廣價(jià)值。