吳 森，鮑 銳 (貴陽(yáng)巿公共衛(wèi)生救治中心外一科，貴州 貴陽(yáng) 550003)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示，中國(guó)被列為全世界22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，同時(shí)，我國(guó)也將結(jié)核病列為重大傳染病之一[1-2]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核較為常見(jiàn)，在全部結(jié)核桿菌感染人數(shù)中的比例為2%～3%，其中，脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率最高，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%[3-4]。研究顯示，約為90%的脊柱結(jié)核是肺結(jié)核的繼發(fā)性病變，在脊柱結(jié)核中又以胸椎和腰椎結(jié)核比較常見(jiàn)，由于脊柱結(jié)核病變往往合并脊柱畸形、截癱等癥狀，高致殘率給患者生活和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成巨大的影響[5-6]。在脊柱結(jié)核治療中，抗結(jié)核藥物治療是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，手術(shù)治療是重要的方式之一。在臨床實(shí)際治療過(guò)程中，為加強(qiáng)病灶清除手術(shù)等效果，有用術(shù)區(qū)局部留置注藥管注藥的技術(shù)(術(shù)后異煙肼、利福平術(shù)區(qū)注藥)。為此，本研究將對(duì)前后路手術(shù)與術(shù)后留置注藥管注藥治療脊柱結(jié)核的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，為脊柱結(jié)核手術(shù)治療后置管注藥與否提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2018年1月在我院住院治療且手術(shù)入路方式需行前后路聯(lián)合術(shù)的167例脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象，其中，胸椎結(jié)核65例，腰椎結(jié)核102例，男85例，女82例，年齡2～67歲。根據(jù)術(shù)后是否留置注藥管情況分為兩組：對(duì)照組為前后路聯(lián)合術(shù)后留置注藥管患者76例，平均年齡(37.82±10.27)歲；觀察組為單純前后路聯(lián)合術(shù)患者91例，平均年齡(39.13±10.83)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女患者；②其他脊柱疾病、活動(dòng)性結(jié)核；③肝腎功能不全或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：兩組給予常規(guī)抗結(jié)核藥物治療，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺/乙胺丁醇為治療方案，異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，1次/d，用法均為口服，治療時(shí)間為4周，同時(shí)處理合并癥，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，待患者C-反應(yīng)蛋白(CRP)<25 mg/L、紅細(xì)胞沉降率(ESR)<50 mm/h、血紅蛋白(Hb)>100 g/L后，擇期對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療[7]。

1.2.2手術(shù)方法：①對(duì)照組：患者采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，取俯臥位，后路正中行切口，將椎弓根螺釘固定在病變節(jié)段椎體上，或固定在病變椎體棘突上下相鄰的椎體上，對(duì)后凸進(jìn)行矯正，對(duì)椎板、結(jié)核節(jié)段小關(guān)節(jié)進(jìn)行去質(zhì)，植入人工骨；患者改側(cè)臥位，清除前路病灶，施植骨融合術(shù)；結(jié)核病變?cè)赥10以上、T10～L2的患者，可經(jīng)胸膜外入路，病變?cè)赥3～5的患者可行“倒八字”入路，讓病變部位充分暴露，吸除膿液，徹底清除椎體、椎間盤(pán)組織及結(jié)核病灶，對(duì)椎管內(nèi)脊髓進(jìn)行減壓，借助C型臂X線(xiàn)機(jī)進(jìn)行椎體間植骨，留置注藥管，組織縫合，手術(shù)結(jié)束。②觀察組：手術(shù)方法同對(duì)照組，但未留置注藥管。

1.2.3術(shù)后處理：密切觀察患者術(shù)后的生命體征，兩組患者術(shù)后在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用異煙肼100 mg加利福平150 mg經(jīng)注藥管給予藥物注射治療，1次/d，持續(xù)1～2周；觀察組繼續(xù)上述抗結(jié)核藥物治療。術(shù)后4～6周X線(xiàn)、CT片進(jìn)行手術(shù)病灶觀察，觀察下肢活動(dòng)情況，每隔3～6個(gè)月進(jìn)行X線(xiàn)片檢查，術(shù)后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物18～24個(gè)月，每個(gè)月檢查一次ESR、肝功能、腎功能。

1.3觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者年齡、病程、ESR、Cobb角、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、脊髓損傷及恢復(fù)情況、術(shù)后隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)情況等進(jìn)行對(duì)比分析。應(yīng)用Frankel分級(jí)，將患者術(shù)前脊髓損傷與術(shù)后脊髓恢復(fù)情況進(jìn)行比較分析，F(xiàn)rankel分為5個(gè)等級(jí)：A級(jí)：損傷層面下層患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力完全喪失；B級(jí)：損傷層面下層患者無(wú)運(yùn)動(dòng)能力，但有一定感覺(jué)；C級(jí)：損傷層面下層患者運(yùn)動(dòng)能力較弱；D級(jí)：損傷層面下層患者有部分運(yùn)動(dòng)能力，但運(yùn)動(dòng)功能與正常者有一定差距；E級(jí)：損傷層面下層患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)能力完全正常[8]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及指標(biāo)比較：與對(duì)照組比較，觀察組在年齡、病程、術(shù)前ESR、Cobb角等各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)年齡(歲)病程(月)術(shù)前ESR(mm/h)術(shù)前Cobb角(°)對(duì)照組7637.82±10.278.53±2.6145.23±14.4738.78±13.59觀察組9139.13±10.839.71±3.4746.58±15.8137.59±12.68t值0.0750.7860.0380.045P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2兩組患者手術(shù)及費(fèi)用情況比較：除住院費(fèi)用指標(biāo)外，兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間觀察指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較：兩組患者術(shù)后ESR、Cobb角情況比較顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者神經(jīng)功能情況比較：兩組患者術(shù)前與術(shù)后的Frankel分級(jí)比較顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)對(duì)照組76245.41±39.511 032.56±123.1830.47±6.152.26±0.213觀察組91227.53±36.721 008.76±115.4628.12±5.212.02±0.167t值0.0800.0100.47343.100P值>0.05>0.05>0.05<0.05

組別例數(shù)術(shù)后ESR(mm/h)術(shù)后Cobb角(°)對(duì)照組7633.14±7.518.24±2.17觀察組9134.53±8.2611.58±5.01t值0.1421.358P值>0.05>0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后Frankel分級(jí)比較(例)

組別術(shù)前分級(jí)例數(shù)術(shù)后分級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)E級(jí)對(duì)照組B級(jí)3-12-(n=76)C級(jí)5--14D級(jí)51---51E級(jí)17---17觀察組B級(jí)5-23-(n=91)C級(jí)7--34D級(jí)59---59E級(jí)20---20

注：與對(duì)照組比較，P>0.05

2.5兩組患者隨訪(fǎng)情況比較：兩組患者均接受了術(shù)后隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為12～36個(gè)月，平均(22.23±4.59)個(gè)月，其中，對(duì)照組椎體病灶復(fù)發(fā)1例，觀察組椎體病灶復(fù)發(fā)2例。3例患者經(jīng)二代抗結(jié)核藥物治療后治愈。經(jīng)χ2統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)照組與觀察組復(fù)發(fā)病例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.183，P>0.05)。

3 討論

脊柱結(jié)核在近年來(lái)的發(fā)病率不斷呈上升趨勢(shì)，由于其發(fā)病部位的特殊性，往往具有較高的致殘率，給患者日常生活和工作造成巨大的影響。手術(shù)治療能夠使病灶得到有效清除，使脊柱的穩(wěn)定性得以重建，成為當(dāng)前治療脊柱結(jié)核的一個(gè)重要手段，目前，關(guān)于脊柱結(jié)核手術(shù)常用的入路方式有前入路、后入路和前后入路聯(lián)合，然而，關(guān)于各種手術(shù)治療方式的效果卻存在較大的爭(zhēng)議[9]。

曹友全等對(duì)單純后路及前后路聯(lián)合治療脊柱結(jié)核的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比分析，認(rèn)為兩種入路方式對(duì)脊柱結(jié)核的治療都有確切的療效[10]，但單純后路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)以及治療費(fèi)用方面，優(yōu)勢(shì)更加明顯。黃炎等對(duì)前路與后路病灶切除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的臨床效果進(jìn)行比較分析，認(rèn)為前路病灶切除聯(lián)合后路植骨內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后康復(fù)效果更佳[11]。王桂華等對(duì)一期前后路聯(lián)合手術(shù)與單純前路手術(shù)治療脊柱結(jié)核臨床療效進(jìn)行了觀察，結(jié)果認(rèn)為，前后路聯(lián)合治療脊柱后凸畸形的矯正具有明顯的優(yōu)勢(shì)[12]。本研究中，所有研究對(duì)象均采用前后路聯(lián)合術(shù)進(jìn)脊柱結(jié)核的治療，從術(shù)后觀察指標(biāo)、Frankel分級(jí)以及隨訪(fǎng)情況來(lái)看，前后路聯(lián)合術(shù)達(dá)到了脊柱結(jié)核的治療效果，表明本研究結(jié)果與前期研究較為一致，但就術(shù)后注藥管的置留效果而言，術(shù)后留置注藥管進(jìn)行注藥治療的患者，其治療效果與單純行前后路聯(lián)合術(shù)患者的術(shù)后治療效果及復(fù)發(fā)情況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因，可能與本研究患者手術(shù)行前后路聯(lián)合術(shù)有關(guān)。

前后聯(lián)合術(shù)在臨床的應(yīng)用對(duì)象主要為，患者累及椎體數(shù)達(dá)3個(gè)以上者、后凸畸形較為明顯者以及前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后脊柱不能維持穩(wěn)定者[12-13]，本研究對(duì)象多為上述患者。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道[14-15]，前后路聯(lián)合術(shù)能夠更加完整的清除病灶，提高脊柱的矯正率和穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，適應(yīng)證較為廣泛，臨床也有較多的應(yīng)用，然而，盡管前后路聯(lián)合術(shù)能夠?qū)颊呒怪Y(jié)核進(jìn)行有效確切的治療，但由于該入路方式需行雙切口，存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)失血量大，手術(shù)費(fèi)用多等缺陷。在本研究中，首先，由于對(duì)照組留置注藥管不僅增加了手術(shù)流程，更加增加了術(shù)后的藥物注射及護(hù)理，使得在住院費(fèi)用指標(biāo)上與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；其次，盡管兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)方面差異性不顯著，但對(duì)照組由于留置注藥管，上述均值均高于觀察組；最后，對(duì)照組留置注藥管能夠在一定程度上增加患者感染的幾率，使患者身心承受更多的痛苦。

綜上所述，前后路聯(lián)合治療脊柱結(jié)核同時(shí)術(shù)后置管注藥的療效與單純前后路聯(lián)合術(shù)的治療效果無(wú)顯著性差異，單純前后路聯(lián)合術(shù)能夠有效、確切的治療適用于該項(xiàng)手術(shù)指征患者，不建議在該入路方式采用術(shù)后留置注藥管技術(shù)。