溫文偉 (福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院骨外科，福建 三明 365000)

隨著我國經(jīng)濟建設的發(fā)展，交通事故、高空墜落等意外不斷增加，股骨粗隆下骨折也越來越常見，多為不穩(wěn)定性骨折，如采用保守治療需長時間牽引臥床，容易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥而導致患者死亡，首選方案是內(nèi)固定手術治療[1]。其內(nèi)固定方式有髓腔內(nèi)固定和髓腔外固定，髓腔內(nèi)固定主要采用股骨近端髓內(nèi)釘，髓腔外固定主要采用股骨近端解剖鎖定板[2]。如果選擇不恰當，達不到堅強固定，易導致內(nèi)固定失效，遺留下肢短縮畸形、髓關節(jié)內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥[3]。Russell-Taylor分類系統(tǒng)嘗試指導股骨粗隆下骨折術中內(nèi)植物的選擇[4]?；仡櫺苑治鑫以?008年6月～2017年8月的62例股骨粗隆下創(chuàng)傷性骨折手術患者, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院于2008年6月～2017年8月收治的62例股骨粗隆下骨折手術患者，均為閉合性骨折，內(nèi)固定材料分別選用股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端解剖鎖定接骨板(APLFP)，PFNA組32例，APLFP組30例。其中PFNA組有男24例，女8例，年齡23～70歲，平均(40.17±8.64)歲。APLFP組有男20例，女10例，年齡22～75歲，平均(42.96±7.94)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。術前均行脛骨結節(jié)骨牽引，手術時機一般選擇在傷后5～10 d。對伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病者請相關科室會診積極控制血壓血糖。

1.2治療方法:PFNA組:行全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，于C型臂X線透視機輔助下對患肢行閉合牽引復位處理(困難時可于骨折端處做一小切口，復位鉗復位骨折端臨時固定，必要時鋼絲捆扎骨塊)，再于大轉(zhuǎn)子頂點作約3～5 cm縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點，以大轉(zhuǎn)子頂點外側0.5 cm 處作為進針點，C型臂X 線透視機下置入導針，行充分擴髓，置入PFNA主釘，并適當調(diào)整主釘位置和深度，安裝瞄準器，沿近端縮孔置入導針，導針位置以中下1/3的股骨頸縱軸線上為宜，沿導針鉆孔，深度為1 cm 左右，通過瞄準器置入螺旋刀片并鎖定，打入遠端鎖定螺釘，取出瞄準器后擰入髓內(nèi)釘尾端螺帽，逐層縫合手術切口。

APFLP組:采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位。于股骨外側取手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，暴露股骨近端外側面，C型臂X 線透視機輔助下對患肢行閉合牽引復位處理，若困難需考慮切開復位骨折斷端以減少手術操作時間。復位滿意后，取股骨近端鎖定鋼板置于股骨上端外側，用克氏針臨時固定，于近端鎖定孔置入顆導針，控制導針鉆入深度，以股骨頸及股骨頭內(nèi)為宜，沿導針置入鎖定，C型臂X 線透視機透視滿意，遠端依次鎖入4顆遠端鎖釘。若患者合并小轉(zhuǎn)子完整性受損，可沿普通加壓孔置入螺釘固定小轉(zhuǎn)，術后逐層縫合手術切口。

1.3髖關節(jié)功能評估標準：采用Harris評分對術后髖關節(jié)功能恢復情況進行評價，滿分100分，評分越高，治療效果越顯著：優(yōu)：Harris評分>90分；良：Harris評分80～89分；可：Harris評分70～79分；差：Harris評分<70分。

2 結果

2.1兩組在手術時間、術中出血量的比較：PFNA組平均手術時間短于APFLP組，但術中平均出血量多于APFLP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2術后并發(fā)癥發(fā)生率對比:兩組在術后髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合及骨不連方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3療效評價:兩組在功能恢復上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

手術方式手術時間(min)術中出血量(ml)PFNA組60.9±16.5216±55APFLP組70.6±15.4177±45t值2.394 33.044 3P值(雙側)0.019 80.003 5

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

組別髖內(nèi)翻骨折延遲愈合骨不連總發(fā)生并發(fā)癥PFNA組 4(12.50)2(6.25)3(9.37)9(28.12)APLFP組3(10.0)3(10.0)1(3.33)7(23.33)χ2值0.019P值0.888

表3 兩組患者術后髖關節(jié)功能恢復情況對比[例(%)]

組別優(yōu)良可差優(yōu)良率PFNA22(68.75)5(15.63)3(9.37)2(6.25)27(84.38)APFLP組23(76.67)3(10.0)3(10.0)1(3.33)26(86.67)χ2值0.011P值0.916

3 討論

不同的骨折分型對股骨粗隆下區(qū)域邊界的定義有所不同[5]。Russell&Taylor 分型定義為小粗隆下緣平面至股骨峽部之間的區(qū)域，骨折分為Ⅰ型：骨折線未累及梨狀窩和大轉(zhuǎn)子，其中ⅠA型：骨折未累及小轉(zhuǎn)子，這個區(qū)域內(nèi)可有不同程度的粉碎骨塊；ⅠB型：骨折累及小轉(zhuǎn)子。Ⅱ型：骨折線累及梨狀窩和大轉(zhuǎn)子，其中ⅡA型：骨折未累及小轉(zhuǎn)子；ⅡB型：骨折累及小轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子的連續(xù)性喪失[6]。Russell-Taylor分類系統(tǒng)設計的目的就是為了幫助指導內(nèi)植物的選擇。因為中心性固定的特點，ⅠA和ⅠB型骨折優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘以便獲得較高的生物力學強度和穩(wěn)定性，手術入路選擇梨狀肌入路還是大轉(zhuǎn)子入路取決于手術醫(yī)師和器械；ⅡA型骨折因為骨折線累及梨狀肌窩，阻礙了經(jīng)梨狀肌入路髓內(nèi)釘?shù)闹踩?，但轉(zhuǎn)子入路仍然可行，也可選用股骨近端接骨板；IIB型骨折特別是側壁粉碎性骨折，在應用髓內(nèi)釘治療時很難操作，如在鉆孔或植入髓內(nèi)釘時骨折線可能會沿著手術入口延伸，使得骨折進一步分離移位甚至成角畸形，治療不當容易發(fā)生內(nèi)固定失敗和固定材料的斷裂，從而導致髖內(nèi)翻或旋轉(zhuǎn)畸形及骨不連等并發(fā)癥，此時是應用股骨近端接骨板的最佳適應證[7]，很多復雜和粉碎性骨折可以通過間接復位、橋接接骨板達到很好的治療結果。

由于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特殊性，一旦處理不好，后果將會是災難性的[8]。目前主流是髓內(nèi)釘技術，當然也存在使用股骨近端解剖鎖定接骨板，但究竟是選擇髓內(nèi)還是髓外固定，爭議從未停止。多篇文章研究顯示無論使用APFLP 還是PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，在術后并發(fā)癥及功能恢復上，兩者均無明顯差異[9-10]，本文結果與之相同。且隨著內(nèi)固定材料及手術技術(尤其是MIPPO技術)的發(fā)展，爭議越演越烈[11]，此時Russell-Taylor分類系統(tǒng)對內(nèi)植物的選擇有著重要的參考價值。