雷 露

(邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽422000)

內(nèi)痔是臨床常見病證，主要病因分為肛墊下移學(xué)說及靜脈曲張學(xué)說。肝硬化患者可出現(xiàn)直腸肛管靜脈曲張，故肝硬化后痔病的發(fā)病率較正常人高，且肝硬化失代償期患者可存在凝血異常、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫力低下等臨床表現(xiàn)，所以手術(shù)切除及注射療法的風(fēng)險(xiǎn)增大。筆者近年來采用止痛如神湯加味口服治療肝硬化內(nèi)痔出血患者，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2018年6月邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科收治的肝硬化合并內(nèi)痔出血患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組30例。對(duì)照組男12例，女18例；年齡45～73歲，平均(57.3±9.4)歲；病程1～12年，平均(4.3±0.7)年；Ⅰ度為6例，Ⅱ度16例，Ⅲ度為8例。治療組男14例，女16例；年齡47～78歲，平均(56.8±9.8)歲；病程1～15年，平均(4.6±0.9)年；Ⅰ度為8例，Ⅱ度15例，Ⅲ度為7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)痔診斷及分度參照《外科學(xué)》[1]。通過病史、癥狀、肛門鏡檢及指檢診斷；內(nèi)痔分度Ⅰ～Ⅲ度者，便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔核脫出，為Ⅰ度；常有便血，便時(shí)有痔核脫出，便后可自行還納為Ⅱ度；偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔核脫出，需用手還納，為Ⅲ度。肝硬化參照《內(nèi)科學(xué)》[2]，選取肝硬化失代償期患者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 急性嵌頓性痔及Ⅳ度內(nèi)痔；合并直腸脫垂、直腸息肉、直腸惡性腫瘤者；出現(xiàn)胃底食管靜脈曲張破裂大出血者；合并肝性腦病者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；精神疾病者；肝硬化代償期者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予云南白藥膠囊(云南白藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53020799)口服，每次0.5 g，每日3次。連續(xù)口服7 d。

2.2 治療組 給予止痛如神湯加味口服。組成：秦艽、桃仁各15 g，黃柏、蒼術(shù)、防風(fēng)、當(dāng)歸、澤瀉、皂角刺、檳榔各12 g，地榆、槐花各10 g，熟大黃6 g。取清水800 m L，煎至400 m L，分早晚兩次口服，每次200 m L，連續(xù)服用7 d。服藥期間囑患者多食纖維膳食，禁食辛辣刺激食物。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。痊愈：便血停止；顯效：便血明顯減少，偶有染血；有效：便血減少，時(shí)有大便帶血或染血；無效：便血未減少。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 治療組總有效率為86.7%，對(duì)照組總有效率為63.3%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肝硬化內(nèi)痔出血患者療效比較(例)

4 討論

2006年我國制定了《痔臨床診治指南》[4]，指出內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位，并將內(nèi)痔分為4度。痔瘡的治療原則是無癥狀的痔瘡不需要治療，緩解甚至消除痔瘡的癥狀比改變痔瘡的大小更有意義，應(yīng)作為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

肝硬化指多種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這3種病變反復(fù)交錯(cuò)導(dǎo)致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病[6]。晚期以肝功能受損和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。門脈高壓時(shí)臨床表現(xiàn)為食欲不振、乏力、倦怠、脾臟腫大、肝腹水等，側(cè)支循環(huán)開放后，腸系膜下靜脈、直腸靜脈叢、髂內(nèi)靜脈血液進(jìn)入下腔靜脈，引起直腸靜脈叢曲張，形成痔核。由于肝硬化內(nèi)痔出血發(fā)病原因特殊，與一般的痔相比，其出血往往較多，主要因?yàn)楦斡不颊叩哪蜃尤鄙伲⒐δ芸哼M(jìn)，血小板減少，毛細(xì)血管脆性增加，血中纖維蛋白原減少[7]。由于失代償期的肝硬化患者常出現(xiàn)消化道出血、肝腎綜合征、多器官感染、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者心理壓力大，生活質(zhì)量差，若同時(shí)合并內(nèi)痔出血，患者常會(huì)誤以為消化道大出血，精神極度緊張，若采用外科治療方法，患者常難以接受，且肝硬化患者合并內(nèi)痔出血時(shí)常用的外科治療方法(如手術(shù)治療、硬化劑注射治療等)均存在較大風(fēng)險(xiǎn)。故筆者參考中醫(yī)對(duì)痔病的治療經(jīng)驗(yàn)，辨證分析選用經(jīng)典方劑止痛如神湯口服治療，取得了滿意的效果。

中醫(yī)認(rèn)為，肝硬化病因主要為濕熱邪毒入侵，病機(jī)為正氣不足，肝郁脾虛，瘀血阻絡(luò)，病及肝、脾、腎。以陰精氣血虧損為本，血瘀濕滯為標(biāo)，治當(dāng)以活血化瘀、益氣行氣為原則[8]。內(nèi)痔的發(fā)生多因臟體本虛，久坐久立，或飲食不節(jié)，或過食辛辣，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，風(fēng)濕燥熱下迫大腸，瘀阻魄門，瘀血濁氣結(jié)滯不散，筋脈懈縱而成[9]。潘賀等[10]認(rèn)為，本病的病因病機(jī)為濕熱之邪下注魄門，脈絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢所致，內(nèi)痔主要分為風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀、脾虛氣陷四型。肝硬化患者臟腑虛弱，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，致氣滯血瘀。根據(jù)肝硬化患者內(nèi)痔的形成及發(fā)展機(jī)制，符合中醫(yī)氣滯血瘀型，治法當(dāng)清熱利濕、祛風(fēng)活血止血，故臨床選方止痛如神湯。

止痛如神湯出自《外科啟玄》，方中秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；桃仁、當(dāng)歸活血散瘀行滯、潤燥通便，《醫(yī)學(xué)啟源》曰“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補(bǔ)血，尾破血，身和血”；蒼術(shù)、黃柏健脾清熱燥濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“黃柏……主五臟、胃腸中結(jié)熱，黃疸，腸痔”；澤瀉、檳榔行氣導(dǎo)滯，泄熱通便；大黃、皂角刺清熱通便，祛瘀通絡(luò)，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“大黃……下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”；另加地榆、槐花涼血止血，《藥品化義》載“槐花味甘……主清腸紅下血，痔瘡腫痛，臟毒淋瀝，此涼血之功能獨(dú)在大腸也”。全方共奏祛風(fēng)清熱、行氣利濕、潤腸通便、活血散結(jié)止血之功。白亞偉[11]認(rèn)為止痛如神湯具有活血化瘀、行氣止痛作用，還可促進(jìn)局部血液微循環(huán)，顯著改善內(nèi)痔急性發(fā)作患者臨床癥狀。聞?dòng)赖萚12]認(rèn)為，止痛如神湯能顯著改善便血、疼痛癥狀，同時(shí)可以縮小腫脹痔體積?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，止痛如神湯各成分有抑菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、止血和改善局部血液循環(huán)等作用[13]。

綜上所述，止痛如神湯加味口服治療肝硬化內(nèi)痔出血療效確切，且臨床應(yīng)用方便，患者依從性高；服用后暫未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，安全性高；組方藥物易于獲得，費(fèi)用較低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，故有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。但本研究樣本量小，且缺乏后期長期回訪，可能存在治療后近期或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能，故需要進(jìn)一步研究探討。