潘蘭，劉東英，張振香，陳遠(yuǎn)遠(yuǎn)，趙明月

根據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國結(jié)直腸癌醫(yī)療總花費已達(dá)207.6億元[1]；預(yù)計到2030年，其全球疾病負(fù)擔(dān)將持續(xù)增長至60%[2]。鼓勵早期出院、加快床位周轉(zhuǎn)、縮短住院時間，在緩解我國看病難、住院難壓力的同時，也在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。鑒于出院準(zhǔn)備服務(wù)在確保早期出院患者護(hù)理連續(xù)性及安全性中所起的重要作用[4]，其臨床應(yīng)用受到越來越多研究者的關(guān)注。然而，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊與患者間的溝通問題常常成為阻礙出院準(zhǔn)備服務(wù)有效實施的關(guān)鍵因素[5]。未注重組織秩序、等級優(yōu)先性的出院溝通，會導(dǎo)致護(hù)理工作紊亂、出院延遲及院外并發(fā)癥等諸多不良結(jié)果[6-7]。加強(qiáng)臨床表現(xiàn)和醫(yī)療安全的團(tuán)隊策略與工具(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety，TeamSTEPPS)由美國國防局及美國醫(yī)療研究與質(zhì)量局經(jīng)過25年協(xié)作、論證和實踐形成，旨在培養(yǎng)團(tuán)隊成員間溝通、協(xié)作能力，改善醫(yī)療服務(wù)中的團(tuán)隊表現(xiàn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率[8]。研究已證實，TeamSTEPPS可有效促進(jìn)團(tuán)隊合作及溝通交流，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，降低醫(yī)療差錯和不良事件發(fā)生率[9]。本研究借鑒TeamSTEPPS改進(jìn)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者出院護(hù)理服務(wù)，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2019年3～10月我院普外科符合標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者及該科室醫(yī)護(hù)人員為研究對象。其中2019年3～6月收治患者48例納入對照組，2019年7～10月收治患者49例納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為結(jié)直腸腺癌，明確無實質(zhì)臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、未并存其他腫瘤；②年齡18～75歲；③擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；④知情同意自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②手術(shù)不耐受伴嚴(yán)重并發(fā)癥；③語言障礙、認(rèn)知障礙或精神障礙?？剖裔t(yī)護(hù)人員37名，其中醫(yī)生12名，營養(yǎng)師2名，護(hù)士23名；男12名，女25名；年齡22～52(31.84±7.16)歲；工作年限 1～32年，中位數(shù)為5年。學(xué)歷：大專4名，本科18名，碩士以上15名。職稱：初級21名，中級9名，副高級以上7名。本研究已通過倫理委員會審核。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組實施結(jié)直腸癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)，研究組實施TeamSTEPPS干預(yù)，TeamSTEPPS包括組建團(tuán)隊、明確問題、確定目標(biāo)、制訂內(nèi)容、確定評價指標(biāo)、制訂實施計劃、制訂持續(xù)改進(jìn)計劃、制訂溝通計劃、形成及審查行動計劃方案10項計劃形成步驟[10]，本研究基于TeamSTEPPS的出院護(hù)理服務(wù)包括以下內(nèi)容。

1.2.1.1組建團(tuán)隊 組建出院溝通改進(jìn)團(tuán)隊，包括科室主任(主任醫(yī)師)1名、護(hù)士長(副主任護(hù)師)1名、責(zé)任護(hù)士組長2名(主管護(hù)師)及在讀研究生3名。團(tuán)隊管理組長由科室主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)組織和領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊，建立人際互動、團(tuán)隊內(nèi)協(xié)作與分配，激發(fā)團(tuán)隊成員積極性等；由護(hù)士長擔(dān)任團(tuán)隊執(zhí)行組長，主要負(fù)責(zé)研究整體設(shè)計，與成員共同制定出院溝通計劃和流程，明確人員分工，同時對各成員具體工作進(jìn)行監(jiān)督；其他成員主要負(fù)責(zé)落實與執(zhí)行研究計劃。

1.2.1.2明確問題和目標(biāo) 通過頭腦風(fēng)暴及文獻(xiàn)回顧，明確出院準(zhǔn)備過程中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊與患者間溝通不暢的具體原因：①患者病情或狀況等與出院決策相關(guān)信息的溝通局限于各醫(yī)療層級內(nèi)，而非跨學(xué)科醫(yī)療層級間，醫(yī)生與護(hù)士間的信息互通存在障礙，導(dǎo)致頻繁但未必有效的重復(fù)性溝通；②臨床尚未制定針對患者出院相關(guān)的溝通流程，無計劃的出院溝通導(dǎo)致醫(yī)護(hù)團(tuán)隊繁忙工作與患者出院溝通時機(jī)更加難以平衡。明確干預(yù)目標(biāo)為改善出院準(zhǔn)備溝通狀況，制訂醫(yī)護(hù)團(tuán)隊成員與患者出院準(zhǔn)備溝通的模式及流程，并評價溝通改進(jìn)對醫(yī)護(hù)合作與患者結(jié)果的影響。

1.2.1.3實施策略 參考TeamSTEPPS針對有效溝通層面發(fā)展的工具與技巧，如SBAR(situation 狀況，background 背景，assessment 評估，recommendation 建議)、交班(hand off)、主動呼叫(call-out)、回復(fù)確認(rèn)(check-back)[11]等，制定并實施改善溝通的具體策略：①醫(yī)護(hù)一體化早查房?？剖裔t(yī)護(hù)早間大交班后，由各治療組主任及護(hù)士長帶領(lǐng)主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師等，到患者床邊聯(lián)合查房。在關(guān)注患者術(shù)后恢復(fù)情況的同時，詢問及征求患者對于目前治療、護(hù)理及出院準(zhǔn)備情況的意見，針對現(xiàn)存疑惑進(jìn)行解答；每日追蹤患者及其照護(hù)者對出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)主題的理解及接受程度，及時根據(jù)患者狀態(tài)進(jìn)行前瞻性調(diào)整及處理，由醫(yī)護(hù)患三方共同確定最適宜出院時間。②SBAR床旁交接班。a.建立結(jié)直腸手術(shù)患者SBAR出院準(zhǔn)備交接單(見樣表1)。著重記錄患者的出院準(zhǔn)備情況，其中出院臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況采用結(jié)直腸手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)清單[12]進(jìn)行評估；出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)由本課題團(tuán)隊前期研究所制定，8個主題分別從患者手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后第7天按計劃進(jìn)行實施。床旁交接班時，將患者出院準(zhǔn)備情況納入交接班內(nèi)容，交班者根據(jù)SBAR出院準(zhǔn)備交接單具體內(nèi)容，逐一向接班者詳細(xì)講解患者目前出院準(zhǔn)備狀態(tài)、背景、評估及建議。b.規(guī)范SBAR交接班語言。在使用SBAR出院準(zhǔn)備交接單進(jìn)行床旁交接時，對各班交班者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化語言交流培訓(xùn)，使用簡潔、客觀的專業(yè)性語言，交班內(nèi)容相對固定且有序，交班過程無中斷或平行對話，在交班完成后可對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行溝通反饋，提高交接班信息的準(zhǔn)確性。③完善流程。根據(jù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊與患者溝通時機(jī)節(jié)點，完善患者出院準(zhǔn)備關(guān)鍵環(huán)節(jié)溝通流程，見圖1。

樣表1 結(jié)直腸癌手術(shù)患者SBAR出院準(zhǔn)備交接單

圖1 結(jié)直腸手術(shù)患者出院準(zhǔn)備關(guān)鍵環(huán)節(jié)溝通流程

1.2.1.4持續(xù)改進(jìn) 研究團(tuán)隊定期開展組間交流反饋，總結(jié)、歸納出院溝通模式及流程實施仍存的問題，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)一體化早查房及SBAR床旁交接班質(zhì)量及效果的監(jiān)控，包括各團(tuán)隊成員配合情況、患者及其照護(hù)者參與情況、SBAR出院準(zhǔn)備交接單使用情況等。根據(jù)監(jiān)測及反饋結(jié)果進(jìn)行分析，提出相應(yīng)改進(jìn)或優(yōu)化策略，動態(tài)追蹤評價優(yōu)化后實施效果，持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2評價方法 ①患者滿意度。采用林燕平等[13]漢化版患者床邊交班感知量表(Patient Views on Nursing Care with the Implementation of Bedside Report，PVNC-BR)進(jìn)行評估，中文版PVNC-BR包含17個條目，分屬互動性交班(6個條目)、尊重與傾聽(4個條目)和協(xié)調(diào)交班(7個條目)3個維度，采用Likert 5 級評分法，從“非常不好”到“非常好”分別計1～5分；得分越高，患者對床邊交班感知越好，滿意度越高。該量表具有較好的信度與效度，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.821，內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.679～0.789，重測信度為0.879。量表資料由3名在讀研究生于術(shù)前1 d、出院前1 d進(jìn)行收集。②醫(yī)護(hù)合作情況。采用陳靜等[14]修訂版醫(yī)護(hù)合作量表(Nurse-Physician Collaboration Scale，NPCS)進(jìn)行評估，此量表分為3個維度，分別為患者信息的交流(8個條目)、共同參與治療或護(hù)理的決策過程(10個條目)及護(hù)士和醫(yī)生的關(guān)系(3個條目)，共計21個條目。采用Likert 5 級評分法計分，1～5分代表“從不如此～總是如此”，得分越高，表示合作狀況越好。中文版NPCS總量表及各維度Cronbach′s α系數(shù)在0.808～0.949，重測信度為0.676～0.873，具有良好信效度。由3名在讀研究生于改進(jìn)前及改進(jìn)后4個月對同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行資料收集。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組改進(jìn)前后患者床邊交班感知得分比較 見表2。

表2 兩組改進(jìn)前后患者床邊交班感知得分比較 分，

2.2改進(jìn)前后醫(yī)護(hù)合作得分比較 見表3。

表3 改進(jìn)前后醫(yī)護(hù)合作得分比較 分，

3 討論

3.1基于TeamSTEPPS的出院準(zhǔn)備溝通能有效提升患者滿意度 美國醫(yī)療研究與質(zhì)量局提出的IDEAL(include包含，discuss討論，educate宣教，assess評估，listen傾聽)出院計劃，強(qiáng)調(diào)出院溝通中患者及其照護(hù)者參與的重要性，提出以患者和家庭為中心護(hù)理的核心內(nèi)容為尊重、信息共享、參與及協(xié)作[15]。根據(jù)本研究得分情況可知，出院準(zhǔn)備溝通改進(jìn)有利于增強(qiáng)互動性交流、尊重與傾聽、協(xié)調(diào)交班及滿意度。溝通模式及流程改進(jìn)一直作為研究者確保出院溝通質(zhì)量及患者預(yù)后的關(guān)注重點，在為醫(yī)護(hù)患三方提供有效溝通機(jī)會及保證有關(guān)患者日常治療與護(hù)理信息連續(xù)性及共享性的同時，也增強(qiáng)患者參與制定護(hù)理計劃及分享期望的積極性[16]。本研究在TeamSTEPPS行動計劃指南的指導(dǎo)下，改進(jìn)出院準(zhǔn)備溝通計劃，確?；颊咴诮唤影唷⑨t(yī)護(hù)查房及出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)中的參與度，患者及其照護(hù)者被積極納入到病情討論和反饋中，使其能動態(tài)了解出院臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及出院準(zhǔn)備服務(wù)主題干預(yù)情況等與出院準(zhǔn)備相關(guān)信息。由于知情度及參與度增加，最終提升了患者對于所獲得護(hù)理服務(wù)的滿意度。張雪靜等[17]在TeamSTEPPS 模型指導(dǎo)下，構(gòu)建肺部延伸護(hù)理模式，通過及時了解患者反饋，幫助患者及其家屬盡快適應(yīng)環(huán)境，提高了患者對護(hù)理工作的認(rèn)可度及滿意度。Kaito[18]研究表明，TeamSTEPPS可通過強(qiáng)化團(tuán)隊間共享思維、持續(xù)監(jiān)控團(tuán)隊活動、完善溝通方式，減少醫(yī)療差錯、提升患者結(jié)果和滿意度。本研究根據(jù)循證證據(jù)[19-20]，針對性改進(jìn)床旁交接班形式，制定結(jié)直腸手術(shù)患者SBAR出院準(zhǔn)備交接單，進(jìn)一步改善護(hù)患關(guān)系，提升患者滿意度。嚴(yán)娟等[21]的研究也肯定了基于SBAR溝通模式構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理交接班模式的應(yīng)用及推廣價值，通過轉(zhuǎn)變對服務(wù)對象溝通的方式和方法，滿足患者客觀和潛在需求，深層次提高了患者的滿意度。

3.2基于TeamSTEPPS的出院準(zhǔn)備溝通能有效改善醫(yī)護(hù)人員合作情況 本研究結(jié)果顯示，實施出院準(zhǔn)備溝通計劃能有效改善醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作情況，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)關(guān)系、共同參與治療或護(hù)理決策過程及有關(guān)患者信息交流，與Opper等[22]的研究結(jié)果相一致。TeamSTEPPS作為促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊合作與患者安全的培訓(xùn)項目被引入到國內(nèi)[9]，本研究在其系統(tǒng)設(shè)計方法指導(dǎo)下，形成醫(yī)護(hù)一體化早查房及SBAR床旁交接班模式，完善出院準(zhǔn)備關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程，使醫(yī)護(hù)協(xié)作能在標(biāo)準(zhǔn)化流程下進(jìn)行，避免醫(yī)護(hù)患之間不必要的重復(fù)性溝通，也增加了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對患者出院準(zhǔn)備狀況的預(yù)見性評估和評判性思維，從而提高醫(yī)護(hù)協(xié)作效率。Tibbs等[23]運(yùn)用TeamSTEPPS優(yōu)化婦科手術(shù)流程，通過錯開使用手術(shù)室，縮短手術(shù)轉(zhuǎn)臺時間，有效促進(jìn)了醫(yī)護(hù)間溝通交流和合作關(guān)系。Obenrader等[24]通過將標(biāo)準(zhǔn)化TeamSTEPPS培訓(xùn)中語言與工具和醫(yī)院政策與文化相融合，有效改善團(tuán)隊成員對團(tuán)隊溝通和合作的理解和態(tài)度，從而提升了合作效率，也使溝通改進(jìn)具有可持續(xù)性。此外，醫(yī)護(hù)一體化查房模式改變醫(yī)護(hù)間原有的“主導(dǎo)-從屬”關(guān)系，醫(yī)護(hù)間能有效分享患者病情或狀況等相關(guān)信息，共同協(xié)商與制訂患者治療與護(hù)理計劃，使雙方關(guān)系更加融洽，團(tuán)隊凝聚力更加深厚[25]。

4 小結(jié)

本研究基于TeamSTEPPS改進(jìn)的出院準(zhǔn)備溝通模式及流程，改善出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊間的溝通合作關(guān)系，提高了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的滿意度。今后將對如何通過標(biāo)準(zhǔn)化TeamSTEPPS課程培訓(xùn)，構(gòu)建以循證為基礎(chǔ)的、符合醫(yī)療服務(wù)需求的促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊合作及患者安全項目進(jìn)行進(jìn)一步探討。