劉 麗，王汝良，姜 華，楊偉振（通訊作者）

（牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院放射科 黑龍江 牡丹江 157000）

胃癌是我國上消化道最常見的惡性腫瘤[1]；發(fā)病率和死亡率在消化道惡性腫瘤中排名位于首位，中晚期胃癌的平均存活年限小于1 年[2]，嚴重威脅人類的生存健康，影像學檢查在診斷胃癌上，如胃腸鋇透、胃鏡活檢僅可以顯示胃粘膜的改變，不能夠顯示胃癌浸潤的深度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及其他臟器的轉(zhuǎn)移[3]，臨床上一直致力于功能上提高胃腺癌的檢出率，CT 灌注成像是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新型功能檢測技術(shù)，尚處于探索階段，目前已出版的研究較少，本研究通過對分化程度不同胃腺癌CT灌注值的分析，預測胃腺癌的病理類型，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2015 年1 月到2019 年7 月期間在我院接受治療的胃腺癌病人93 例，其中男性66 例，女性21 例，年齡范圍36 ～72 歲，中位年齡58 歲，納入標準：（1）胃鏡病理證實為胃腺癌；（2）未接受過任何放化療，沒有合并影響胃血液供應的嚴重心臟或大血管疾病者。排除標準：（1）碘過敏者；（2）因呼吸波動大產(chǎn)生偽影者；（3）青光眼、前列腺增生不能肌注654-2 者。依據(jù)胃鏡病理結(jié)果癌細胞的分化程度，將患者分為低分化組、中分化組、高分化組。

1.2 CT 灌注成像

本研究中所有研究對象空腹12h 后檢查，在掃描前10～15min 肌肉注射654-2 注射液20mg，掃描前5min 口服溫開水1000 ～1200mL，并對病人進行屏氣訓練，使其在掃描期間延長屏氣時間，減小呼吸頻率和呼吸幅度，并借助腹帶進行限制。通過東軟NeuViz128 層螺旋CT 掃描儀先進行腹部常規(guī) CT 平掃，從平掃圖像獲取腫瘤的大小、位置等信息，選取灌注掃描靶層面，然后經(jīng)肘靜脈注射對比劑（碘普羅胺300mgI/ml，50ml），注射對比劑后延時7s 掃描，采用體部灌注序列，在病灶最大層面的中心，對靶層面進行掃描，掃描模式為固定4 層的連續(xù)動態(tài)掃描，電流200mAs，管電壓100kV，層厚5mm，旋轉(zhuǎn)時間1.2s，掃描時間53.8s，然后追加全胃的掃描。將圖像傳送至東軟后處理站，利用體部 CT 灌注軟件進行分析，將腹主動脈作為輸入動脈，繪制感興趣區(qū)。

1.3 觀察指標的測量

動態(tài)灌注掃描后數(shù)據(jù)傳輸?shù)綎|軟NeuViz128 層螺旋CT BW CT 工作站，通過工作站處理獲得偽彩色灌注圖像及灌注數(shù)值，感興趣區(qū)域（ROI），不能小于目標最大區(qū)域的一半，盡可能在腫瘤周圍畫出病變，以減少噪音（＞50 像素），避開大血管及病灶壞死囊變區(qū)，確保實性部分盡可能大，相應的灌注參數(shù)，即BF、BV、MTT 和PS，重復測量3 次所得圖像灌注參數(shù)，取平均值。

1.4 胃癌T 分期的判斷

采用2016 年第8 版AJCC 腫瘤分期指南進行胃癌術(shù)前T 分期：T1期腫瘤累及黏膜固有層或黏膜下層；T2期腫瘤侵及固有肌層；T3期腫瘤侵及漿膜下層；T4期腫瘤穿透漿膜、侵及鄰近器官[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 128 層螺旋CT 胃灌注圖像的顯示情況

93 例患者在CT 灌注采集程序能夠很好的耐受注射速率，并在掃描期間屏住呼吸，所得CT 灌注圖像均可用于分析。本研究中胃癌患者以胃壁增厚為主，有腫塊，增強掃描明顯強化。

2.2 胃腺癌CT 灌注參數(shù)與腫瘤分期、病理分型間的比較

93 例 患者 中T1期9 例，T2期27 例，T3期42 例，T4期15 例，經(jīng)統(tǒng)計軟件分析BF、BV、MTT、PS 與T 分期差異均有統(tǒng)計學意義，BF 值在T1期和T2期間差異有統(tǒng)計學意義；BV 值在T1期和T2期、T2期和T3期、T2期和T4期差異有統(tǒng)計學意義；MTT 值T1期和T3期差異有統(tǒng)計學意義，T2期和T3期差異有統(tǒng)計學意義；PS 值T1期和T2期、T1期和T3期、T1期和T4期、T2期和T3期、T3期和T4期差異有統(tǒng)計學意義。T2期各參數(shù)明顯增加（表1），表明胃癌侵襲性與BV、MTT 和PS 有明顯的關(guān)系。

胃癌CT 灌注參數(shù)值3 組顯示（表2），從分化良好到分化差的胃腺癌病例，MTT 值降低，而BF、BV 和PS 值增加。高分化組與中分化組間BF、BV、PS 的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），高分化組與低分化組BF、BV、PS 的差異有顯著性意義（P＜0.001），而MTT3 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表1 胃腺癌不同分期BF、BV、MTT、PS 間的比較（±s）

表1 胃腺癌不同分期BF、BV、MTT、PS 間的比較（±s）

注：*P ＜0.05，四組數(shù)據(jù)中均P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

分期 例數(shù) BF（ml/100g/min） BV（ml/100g） MTT（sec） PS（ml/min/100g）T1 9 44.49±6.20* 7.85±0.98* 14.96±0.43* 11.04±0.56*T2 27 193.96±18.98* 37.67±14.63* 39.84±9.02* 35.19±5.65 T3 42 165.23±13.45* 15.93±9.04* 26.93±2.45* 66.32±7.86*T4 15 127.31±22.86* 15.02±11.95* 26.02±4.06 42.74±7.21*F 202.67 19.485 60.014 257.67 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

表2 胃腺癌不同分化組間CT 灌注參數(shù)分析結(jié)果（±s）

表2 胃腺癌不同分化組間CT 灌注參數(shù)分析結(jié)果（±s）

分化程度 例數(shù) BF（ml/100g/min） BV（ml/100g） MTT（sec） PS（ml/min/100g）高分化 21 73.76±5.92 8.34±0.89 9.97±1.72 9.93±0.68中分化 27 109.21±29.79 17.78±4.67 8.99±2.93 39.82±16.79低分化 45 129.87±35.31 19.98±5.31 10.39±2.71 56.94±14.01 F 25.88 48.94 2.471 89.39 P 0.0000 0.0000 0.0902 0.0000

表3 胃腺癌不同分化組間比較結(jié)果

3 討論

傳統(tǒng)的CT 檢查僅限于形態(tài)學，只能評價腫瘤胃壁浸潤深度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和遠處組織器官的轉(zhuǎn)移，不能夠深入到細胞的層面，無法分析腫瘤的病理情況及分化程度[5]，現(xiàn)在醫(yī)療設備及技術(shù)的高速發(fā)展，像能譜成像及灌注成像等功能成像逐漸被人們所重視，成為相關(guān)專業(yè)人士的研究熱點[4，6]。本文通過CT 灌注掃描、追加的胃部掃描，分析各種參數(shù)值在不同胃癌T 分期、不同分化程度中的關(guān)系及臨床意義。

3.1 CT 灌注成像與胃部掃描在胃腺癌T 分期上的臨床應用

本研究中T1期9例，T2期27例，T3期42例，T4期15例，經(jīng)統(tǒng)計軟件分析BF、BV、MTT、PS 與T 分期差異均有統(tǒng)計學意義，說明胃癌的大體分期在 CT 灌注及追加胃部掃描能夠準確地顯示的，CT 灌注參數(shù)也可以反映腫瘤的侵襲性，對其進行術(shù)前評估及預測，與文獻中資料顯示基本一致[7，8]。

3.2 CT 灌注成像、胃部掃描與胃腺癌分化程度間的關(guān)系

BF 是單位時間內(nèi)流過組織的血液量，反映特定組織中毛細血管的流動，因此BF 值越大血液供應越豐富，腫瘤生長越快，惡性程度越高。BV 是組織局部的血容量，受血管大小和開放性毛細血管數(shù)量影響。以前的研究結(jié)果顯示腫瘤中BV 值，與腫瘤分級、轉(zhuǎn)移、復發(fā)和預后有關(guān)，它能反映血管生成的一些情況；這些都是反映惡性腫瘤生物行為的一些重要指標[9]。PS 是在腫瘤組織內(nèi)造影劑從毛細血管內(nèi)皮向細胞間的單向空間轉(zhuǎn)移率，反映血管內(nèi)皮細胞的通透性、完整性等一些特征[10]。本研究結(jié)果顯示中從分化良好到分化差的胃腺癌病例，BF、BV和PS值增加，MTT值變化不大，說明隨著腫瘤的惡性程度的增加，血流量、容量增加，向周圍浸潤的程度也增加，而血流通過病灶的時間基本變化不大，說明病灶血流速度增加了，局部血液循環(huán)加快了。

在本研究中惡性程度高的低分化胃癌，高BF、BV 和PS 值表明多的血液灌注和毛細血管滲透性升高，有豐富的大量的新生血管，有助于進一步指導臨床選擇最優(yōu)質(zhì)的治療方案。有學者指出腫瘤分化程度是胃癌患者預后的獨立影響因素[11]。不需要對患者進行有創(chuàng)性檢查，減少對病灶的刺激，及早發(fā)現(xiàn)病變，準確無誤的術(shù)前評估分化情況，對于胃癌患者選擇合適最佳的治療方案，有重要的臨床應用價值，CT 灌注成像技術(shù)已經(jīng)在腫瘤診斷、分期、預后評估和治療方面的臨床應用日益增多，對改善患者生活質(zhì)量及提高生存時間具有重要的臨床意義[12-13]。