屈日榮，別 磊，平 偉，付向?qū)?/p>

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，武漢 430030

肺癌目前仍然是我國(guó)乃至全世界范圍內(nèi)最常見的癌癥，其發(fā)病率及死亡率也居高不下[1]，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌的80%左右[2-3]。其根治術(shù)后平均5年生存率僅30%～50%，Ⅰ期肺癌也只達(dá)到60%～71%[4-5]。淋巴道轉(zhuǎn)移是NSCLC最常見的轉(zhuǎn)移途徑之一，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)30%～40%[6]。縱隔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移是準(zhǔn)確評(píng)估NSCLC術(shù)后病理分期以及預(yù)后的重要影響因素，若發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差，尤其是N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。pT1期腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，正確評(píng)估早期NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨钙鹬P(guān)鍵作用。早期肺癌行手術(shù)治療時(shí)清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)提高患者總生存率及術(shù)后無(wú)病生存率起著關(guān)鍵作用[8]。多項(xiàng)研究顯示[9-10]，pT1期NSCLC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率并不低，那么對(duì)于早期NSCLC術(shù)中如何行淋巴結(jié)的清掃，許多學(xué)者提出了質(zhì)疑。目前對(duì)于早期NSCLC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其機(jī)制尚不明確，尤其是pT1期N2淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律目前尚不清楚，故本研究通過(guò)回顧性分析2013年5月到2018年12月在我院行肺癌根治術(shù)的48例pT1期發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者的臨床資料，分析N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及其影響因素，以指導(dǎo)術(shù)中更加精準(zhǔn)的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，為術(shù)后更準(zhǔn)確的分期提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年5月到2018年12月在我院胸外科行肺癌根治術(shù)的pT1期NSCLC發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者臨床資料，所研究的醫(yī)學(xué)信息已征得患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理為pT1期NSCLC；術(shù)前檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后病理證實(shí)有N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；孤立原發(fā)的NSCLC；既往無(wú)腫瘤病史；術(shù)中行肺癌根治術(shù)時(shí)，對(duì)縱隔淋巴結(jié)盡最大程度摘取。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；心肺功能差，無(wú)法耐受肺葉切除手術(shù)；術(shù)后病理為大細(xì)胞、小細(xì)胞、肉瘤樣癌；復(fù)發(fā)再次手術(shù)者；合并其他惡性腫瘤。按上述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，總共篩選出48例患者，其中男性32例，女性16例，年齡在38～70(57.8±7.2)歲，以60歲為界，年齡≥60歲23例，年齡<60歲25例；腺癌42例，鱗癌6例；外周型34例，中央型14例；高分化28例，中分化12例，低分化8例；血清CEA水平正常22例，異常26例；有家族史8例，無(wú)家族史40例，有吸煙史22例，無(wú)吸煙史26例；術(shù)后pT1a期1例，pT1b期16例，pT1c期31例；行肺葉或者復(fù)合肺葉切除47例，全肺切除1例。

1.2 研究方法

研究對(duì)象手術(shù)方式采用胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)、傳統(tǒng)開胸手術(shù)或者胸腔鏡輔助手術(shù)。所有患者術(shù)中均行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，右側(cè)清掃2～9組縱隔淋巴結(jié)、10/11組及肺內(nèi)淋巴結(jié)。左側(cè)清掃4～9組縱隔淋巴結(jié)、10/11組及肺內(nèi)淋巴結(jié)。術(shù)中清掃淋巴結(jié)后，切除患側(cè)肺葉，沿支氣管向下逐級(jí)分離肺組織，摘取所有支氣管旁淋巴結(jié)。通過(guò)術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)N1及N2淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率。將第2～9組淋巴結(jié)發(fā)生病變的納為N2，將第10～14組淋巴結(jié)發(fā)生病變的納為N1，將發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者分為跳躍轉(zhuǎn)移組和非跳躍轉(zhuǎn)移組，跳躍轉(zhuǎn)移組指只發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)比分析兩組患者在性別、年齡、家族史、吸煙史、病理類型、腫瘤位置、腫瘤T分期、分化程度及血清CEA值等指標(biāo)上是否有所差異，根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分析N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及其影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布特點(diǎn)

48例病例總共清掃261組和1016枚淋巴結(jié)，平均每例約5組和21枚淋巴結(jié)，淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為28.1%，其中N2淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為16.3%(166/1016)，N1淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率11.7%(119/1016)；在發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，以上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，轉(zhuǎn)移率為47.5%，其次是隆突下淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為27.8%，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極其少見，轉(zhuǎn)移率為1.6%。上肺癌以上縱隔及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，下肺癌以隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主；右肺癌主要是2/3/4/7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左肺癌主要是6/7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表1。

2.2 跳躍轉(zhuǎn)移組與非跳躍轉(zhuǎn)移組臨床特征比較

兩組病例在年齡、性別、吸煙史、家族史、腫瘤位置、術(shù)前CEA水平及腫瘤病理類型、手術(shù)方式比較上均無(wú)明顯差異，跳躍轉(zhuǎn)移組術(shù)后病理分化程度以中、低分化為主，占86.6%，非跳躍轉(zhuǎn)移組中、低分化占21.2%，兩組有顯著性差異(P<0.01)。見表2。

2.3 跳躍轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

15例N2跳躍轉(zhuǎn)移組患者共清掃79組300枚淋巴結(jié)，每例約5組20枚淋巴結(jié)。合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移33枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.0%(33/300)，在各組淋巴結(jié)中，除5/8/9組無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，其余組均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中以2/4組及7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，分別為42.5%(17/40)和29.3%(12/41)?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在右上肺癌最高，為44.4%，其次是左上肺癌，為31.2%，右中肺癌最低，為5.8%，其次是左下肺癌，為13.3%。其中2組淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移有4例(26.7%，4/15)，只有1組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有11例(73.3%，11/15)，未發(fā)現(xiàn)3組或以上均有轉(zhuǎn)移的病例。見表3。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布情況(枚)Table 1 The distribution of lymph node metastasis

表2 跳躍轉(zhuǎn)移組和非跳躍轉(zhuǎn)移組臨床特征比較[例(%)]Table 2 Clinical characteristics of non-skip and skip N2 disease[n(%)]

*P<0.01

表3 N2跳躍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律(枚)Table 3 The pattern of N2 skipping lymph node metastasis

3 討論

以往認(rèn)為，早期NSCLC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，尤其是pT1a期的NSCLC基本不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]，但隨著對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究增多加上腔鏡技術(shù)的應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的提升，淋巴結(jié)在術(shù)中清掃得更加徹底。后來(lái)的許多研究[9，12-14]發(fā)現(xiàn)pT1期的NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在28%～42%，其中N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在17%～23%，而N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在9%～24%。我們的研究顯示，在pT1期NSCLC發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.7%，N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.3%，其中有1例pT1a期的病例發(fā)生了N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中pT1期N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以腺癌(87.5%)、外周型病灶(70.8%)及pT1c(64.6%)期多見，主要手術(shù)方式為肺葉切除，這與許罡等[12]的研究基本相符。在發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，以上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，轉(zhuǎn)移率為47.5%，其次是隆突下淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為27.8%，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極其少見，轉(zhuǎn)移率為1.6%，這與馮宏響等[13]的研究基本一致。然而對(duì)于位于不同肺葉的病灶，其N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也有所不同，我們發(fā)現(xiàn)上肺癌以上縱隔及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，下肺癌以隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主；右肺癌主要是2/3/4/7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左肺癌主要是6/7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與謝遠(yuǎn)才等[9]的研究基本相符。以上現(xiàn)象可能與肺癌縱隔淋巴結(jié)淋巴管的回流本身具有一定規(guī)律相關(guān)，即上葉肺癌多轉(zhuǎn)移至上縱隔，很少累及隆突下及下縱隔區(qū)域；下葉肺癌一般先累及第7組淋巴結(jié)，然后再累及上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)[15-16]。對(duì)于N2淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移規(guī)律，學(xué)者們的研究結(jié)果各不相同。張連民等[14]認(rèn)為吸煙及性別與跳躍轉(zhuǎn)移發(fā)生有關(guān)，且鱗癌更容易發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，而Gunhoglu等[17]認(rèn)為腺癌更易發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移，均與我們的研究結(jié)果不相符，這可能與我們的樣本量較少有關(guān)，我們研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、吸煙史、家族史、腫瘤大小、腫瘤位置、術(shù)前CEA水平及腫瘤病理類型與早期NSCLC是否發(fā)生N2淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移無(wú)明顯的相關(guān)性，因此我們認(rèn)為吸煙、性別及腫瘤病理類型可能不是NSCLC發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移的決定因素。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度越低，其越容易發(fā)生跳躍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與馮宏響等[13]的研究相符。分析發(fā)生跳躍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者情況，我們發(fā)現(xiàn)以2/4組及7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，分別為42.5%(17/40)和29.3%(12/41)?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在右上肺癌最高，為44.4%，其次是左上肺癌，為31.2%，右中肺癌最低，為5.8%，其次是左下肺癌，為13.3%，這與賀政等[18]研究相符。因此早期NSCLC發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是具有一定規(guī)律，如果我們?cè)谛邢到y(tǒng)性淋巴結(jié)清掃時(shí)，根據(jù)病灶所處的位置結(jié)合患者的臨床特征，重點(diǎn)清掃相關(guān)好發(fā)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域，患者的預(yù)后將會(huì)得到改善。

綜上所述，pT1期肺腺癌及外周型病灶較容易發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盡管現(xiàn)在對(duì)pT1期肺癌是否行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃還存在爭(zhēng)議，我們認(rèn)為不論是否有肺門及肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，都應(yīng)系統(tǒng)地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，且應(yīng)重點(diǎn)清掃隆突下及上縱隔淋巴結(jié)；對(duì)于pT1期NSCLC，腫瘤直徑越大，越容易發(fā)生N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；年齡、性別、吸煙史、家族史、腫瘤大小、腫瘤位置、術(shù)前CEA水平及腫瘤病理類型與早期NSCLC是否發(fā)生N2淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移無(wú)明顯的相關(guān)性，腫瘤分化程度的高低可能是早期NSCLC發(fā)生N2淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的影響因素。本研究為回顧性研究、樣本數(shù)較少，需樣本量更大的前瞻性研究予以進(jìn)一步證實(shí)。