陶中華，譚 鵑，游小芬，冉麗娟

（重慶市五洲婦兒醫(yī)院超聲科 重慶 400015）

1 引言

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，輔助生殖技術(shù)得到了廣泛應用，從而使得雙胎妊娠的發(fā)生率也逐年升高[1]。同時雙胎妊娠中母兒并發(fā)癥及胎兒畸形率發(fā)生風險更高于單胎妊娠。嚴重時可引起胎兒死亡，對孕婦和胎兒均造成嚴重影響。所以采取及時有效的方法早期檢出這些并發(fā)癥及胎兒結(jié)構(gòu)異常，并進行適宜的處理有利于降低不良妊娠結(jié)局風險。本次研究將我院2017年1月至2019年8月期間接受中孕期系統(tǒng)篩查的211例雙胎妊娠孕婦作為研究對象，對規(guī)范化產(chǎn)前系統(tǒng)超聲在中孕期雙胎畸形篩查中的應用價值進行研究分析，詳細研究過程如下。

2 研究資料

2.1 一般資料

將2017年1月至2019年8月期間在我院接受中孕期檢查的211例雙胎妊娠孕婦作為研究對象，并征求了所有孕婦及其家屬的同意并簽署知情同意書，本次研究同時得到本院倫理委員會的許可。211例雙胎孕婦均實施規(guī)范化產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，并在產(chǎn)后對其胎兒進行隨訪觀察，回顧性分析系統(tǒng)超聲在雙胎畸形篩查的準確率及有效性。本次研究已排除4例失訪孕婦，211例孕婦為有效例數(shù)。211例雙胎妊娠中，自然受孕146例，輔助生殖技術(shù)65例，雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）168例、單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）41例和單絨毛膜單羊膜囊（MCMA）2例。211例孕婦年齡22～35歲，平均年齡（28.9±4.2）歲，孕婦孕周21～26周，平均孕周（23.0±1.4）周。

2.2 研究方法

檢查儀器為美國GE公司生產(chǎn)的Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為3.5～5.0MHz，三維容積探頭，頻率為4.0～8.0MHz。檢查前常規(guī)告知孕婦因受體型、羊水量的影響，以及雙胎的特殊性等，檢查易漏診誤診，并全部簽署知情同意書留檔。通過詢問病史確定受孕方式，通過詢問孕婦病史、查詢本院或外院早孕期超聲報告、胎兒性別、胎盤數(shù)量、“雙胎峰征”及“T型征”確定絨毛膜性，以上方法均不能確定絨毛膜性則歸為單絨毛膜雙胎[1]。篩查結(jié)構(gòu)畸形時采用中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會產(chǎn)前超聲檢查指南（2012）[2]及李勝利提出的孕中晚期胎兒超聲診斷切面[3-4]為標準，首先確定兩胎兒在宮腔內(nèi)的上下、左右關(guān)系及胎位， DCDA、MCDA中羊膜囊最接近宮頸內(nèi)口的胎兒記錄為甲胎，MCMA以臍帶插入胎盤的位置最接近宮頸內(nèi)口的胎兒記錄為甲胎，另一胎兒則記錄為乙胎。甲胎留存的聲像圖選擇不加偽彩，乙胎留存的聲像圖選擇偽彩Soft Sepia。然后詳細對胎兒的頭部、面部、胸腔、心臟、腹部、脊柱、四肢、附屬物、孕婦宮頸、宮體、附件等部位進行觀察，并對胎兒進行生物測量、大腦中動脈頻譜測量、臍動脈頻譜測量、孕婦宮頸管長度測量等，隨后由兩名超聲醫(yī)師對有異常的檢查結(jié)果進行綜合性判斷，得出結(jié)論。

2.3 統(tǒng)計學方法

我院采用SPSS23.0軟件對本次研究的所有數(shù)據(jù)進行處理分析。采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示計量資料，實施t檢驗，以P＜0.05作為差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

經(jīng)規(guī)范化產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，在211例雙胎孕婦中檢查出11例孕婦11個胎兒13處結(jié)構(gòu)畸形，10例胎兒結(jié)構(gòu)畸形均為雙胎之一胎兒的單一畸形，1例胎兒結(jié)構(gòu)畸形為雙胎之一胎兒多發(fā)畸形。畸形胎兒均經(jīng)產(chǎn)后X線、胎兒超聲心動圖、核磁共振檢查等復查或引產(chǎn)后證實。雙絨毛膜雙羊膜囊中1胎兒透明隔腔小、胼胝體發(fā)育不良，1胎兒室間隔缺損，1胎兒肺囊腺瘤樣畸形（圖1），1胎兒無葉全前腦合并中央型唇裂、室間隔缺損，1胎兒右位主動脈弓伴鏡像分支（圖2），1胎兒軟骨發(fā)育不良；單絨毛膜雙羊膜囊中1胎兒單純II°唇裂，2胎兒永久性右臍靜脈，1胎兒雙上腔靜脈；單絨毛膜單羊膜囊1胎兒腎囊腫；漏診雙絨毛膜囊雙羊膜囊室間隔膜部缺損1例。雙胎妊娠畸形的發(fā)生率為5.21%（11/211），在雙胎產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查中，胎兒畸形篩查的準確率92.86%（13/14），漏診率為0.47%（1/211）。見表1。

表1 11例胎兒畸形情況分析

4 討論

目前臨床上產(chǎn)前系統(tǒng)性超聲檢查在單胎中應用廣泛且逐漸普及，也知道即使是單胎妊娠，胎兒畸形的檢出也受胎齡、胎位、羊水量的多少以及孕婦的肥胖程度的影響。雙胎妊娠時，兩個胎兒在一個宮腔內(nèi)，胎兒的活動相對受限制，隨著胎齡增大，活動更受限。兩胎兒之間僅隔著一層非常薄的隔膜，加上孕婦肥胖腹壁厚，或兩個胎兒胎位過于雷同，羊水量少，胎兒肢體不停地活動，以及一個胎兒可能遮擋另一個胎兒的觀察等，對雙胎妊娠超聲篩查更增加了困難，對超聲醫(yī)師的責任心、技術(shù)和手法要求較高，耗費的時間和精力較多，產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查在雙胎妊娠中應用未得到普及和推廣。

20世紀70年代以前，多胎妊娠的發(fā)生率相對穩(wěn)定。但近年來，隨著高齡孕婦增多、輔助生殖技術(shù)和促排卵技術(shù)的開展，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年升高。雙胎妊娠分為雙卵雙胎和單卵雙胎，由于受精卵在早期發(fā)育階段發(fā)生分裂的時間不同，可以有以下幾種不同的膜性：雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎、單絨毛膜單羊膜囊雙胎，雙胎畸形發(fā)生率較高，單絨毛膜雙胎的畸形發(fā)生率更高于雙絨毛膜雙胎。常規(guī)超聲檢查胎兒畸形的誤診和漏診率較高[5]，因此雙胎規(guī)范化產(chǎn)前系統(tǒng)超聲診斷極為重要。本次研究中，211例孕婦檢出11例胎兒結(jié)構(gòu)畸形，漏診1例室間隔缺損，經(jīng)規(guī)范化系統(tǒng)超聲檢查雙胎結(jié)構(gòu)畸形的準確率為92.86%，漏診率僅為0.47%，漏診原因是由于孕婦腹壁脂肪較厚，胎兒位于子宮靠后位置，孕婦活動幾次后位置任然未改變。由此可見，規(guī)范化產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查對胎兒結(jié)構(gòu)異常的篩查具有重要價值，可用于監(jiān)測及鑒別雙胎不良妊娠結(jié)局，如發(fā)現(xiàn)一胎異常，可提供選擇性減胎技術(shù)，對于雙絨毛膜雙胎，僅需要采取KCL心臟注射，對于單絨毛膜雙胎，需要行特殊的減胎方法射頻消融術(shù)。從而幫助孕婦盡早得到救治，最終達到改善母嬰結(jié)局的目的。

綜上所述，將規(guī)范化產(chǎn)前系統(tǒng)超聲應用于中孕期雙胎畸形篩查的臨床當中具有較高的診斷準確率，可為雙胎異常妊娠的治療提供良好依據(jù)，效果顯著，值得推廣。