唐艷云，張清華，徐列印，龍 梅

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 廣西 桂林 541001）

肛瘺是肛周軟組織的慢性炎癥，起源于肛腺并累及肛管直腸周圍，由肛周膿腫破潰或手術(shù)后形成竇口，病情反復(fù)，遷延不愈，手術(shù)是主要的治療手段[1]，目前許多醫(yī)院使用MR進(jìn)行術(shù)前檢查，對(duì)肛瘺進(jìn)行分型評(píng)估，術(shù)前肛瘺的分型及病變累及范圍的確定對(duì)手術(shù)方式起著重要的指導(dǎo)作用。而做好肛瘺的掃描是能進(jìn)行MR正確分型診斷及全面評(píng)估病情的重要因素，掃描過(guò)程中正確的定位方法、序列選擇、平掃聯(lián)合增強(qiáng)的掃描方案等等均涉及到圖像的診斷效能。本文從肛瘺的掃描定位、序列選擇及參數(shù)設(shè)置等方面探討3.0T MR高分辨率及增強(qiáng)掃描在肛瘺檢查中的應(yīng)用技術(shù)及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般性資料

回顧性分析我院2019年1月至12月期間20例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為肛瘺或肛周膿腫的患者M(jìn)R影像資料，其中男性患者17例，女性患者3例，年齡23～55歲，平均年齡 37.5歲。臨床癥狀為肛周不適、有膿性分泌物、可見(jiàn)外瘺口、可觸及包塊或條索樣腫物、或有肛瘺或肛周膿腫手術(shù)病史等等。

1.2 儀器及準(zhǔn)備

所有患者使用西門子3.0T Verio MR儀進(jìn)行檢查，線圈使用8通道腹部柔性線圈及8通道脊柱線圈聯(lián)合使用，患者檢查前留置靜脈留置針，無(wú)需其他特殊準(zhǔn)備，仰臥于檢查床，頭先進(jìn)。線圈中心對(duì)恥骨聯(lián)合，以恥骨聯(lián)合為中心定位。

1.3 采集序列及方法

采集序列及順序?yàn)槠綊撸菏笭钗籘SE T2抑脂序列（TR/TE：5610/97ms，層厚/層間距：3/0.3mm，矩陣320*320，反轉(zhuǎn)恢復(fù)抑脂），冠狀位TSE T2及TSE T2抑脂序列（TR/TE：2000/87ms，層厚/層間距：3/0.3mm，矩陣320*320，抑脂方式：水脂分離），橫軸位TSE T2及TSE T2抑脂序列（TR/TE：2600/87ms，層厚/層間距：3/0.3mm，矩陣320*320，抑脂方式：水脂分離），梯度回波TI Vibe抑脂序列（TR/TE：4.55/1.7ms，層厚/層間距：2/0.4mm，矩陣320*320，頻率抑脂）；增強(qiáng)：橫軸位梯度回波TI Vibe抑脂序列，冠狀位及矢狀位TSE-T1抑脂序列。所有序列均為高分辨率序列。定位方法：以肛管為參照，矢狀面及冠狀面平行于肛管，橫軸面垂直于肛管，掃描范圍包括肛管及周邊病變。

1.4 分析方法

由2位高年資診斷醫(yī)生采用盲法閱片，分析并確定MR顯示的肛瘺瘺道、外口、內(nèi)口、膿腔。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析高分辨率平掃和增強(qiáng)掃描對(duì)肛瘺瘺道、瘺口及肛周膿腫顯示的符合情況。

2 結(jié)果

MR檢查17例顯示24條瘺道及走向，與手術(shù)符合率100%，17例顯示有22個(gè)外口，與手術(shù)符合率100%，10例顯示內(nèi)口與手術(shù)符合率71.4%，7例顯示肛周膿腫，其中4例合并竇道形成，與手術(shù)符合率100%。

3 討論

3.1 肛瘺的定位方法

基于肛周解剖的特殊結(jié)構(gòu)在掃描定位時(shí)應(yīng)以肛管為軸心，采取冠狀位及矢狀位平行于肛管、橫軸位垂直于肛管的方法定位，以清楚地顯示肛門解剖結(jié)構(gòu)及病變的具體位置走行，利于肛瘺的分型診斷。目前常用的Parks分型便是根據(jù)瘺管與括約肌之間的關(guān)系進(jìn)行的分型。許多文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道在平行于肛管的冠狀位上最易顯示瘺道與括約肌的關(guān)系及評(píng)估內(nèi)口的高度，而橫軸位則是顯示瘺道具體走行及分布、顯示內(nèi)口具體位置的主要方位。在本研究中應(yīng)用平行于肛管的矢、冠狀位及垂直于肛管的橫軸位定位法對(duì)于肛周的解剖結(jié)構(gòu)均能清楚地顯示，對(duì)瘺道、外口、膿腫的判斷均與手術(shù)完全符合；冠狀位上16條瘺道顯示清晰，8例分辨內(nèi)口高度；矢狀位上8條瘺道顯示清晰，2例顯示內(nèi)口高度；橫軸位上17例均可見(jiàn)肛瘺瘺管的具體走行，8例顯示內(nèi)口分布的位置。所顯示的膿腔于冠狀位及橫軸位上均可見(jiàn)。因此，肛瘺的掃描以肛管為軸心，采用三方位掃描更易觀察瘺道及瘺口的具體位置及走行。

3.2 肛瘺的掃描序列及順序

目前應(yīng)用于肛瘺的掃描序列主要有TSE T1、T2 及T2抑脂序列，也有報(bào)道使用DWI序列，增強(qiáng)使用抑脂TSE T1序列或梯度回波T1序列。本研究中平掃順序?yàn)椋孩賂SE T2反轉(zhuǎn)抑脂矢狀位，除了用于確定冠狀位和橫軸位的掃描角度及范圍外，還可以顯示出部分瘺道及內(nèi)口的高度；②TSE T2冠狀位采用水脂分離抑脂法并保存原始圖像，可以得到T2及T2抑脂圖像。即可以清楚地顯示冠狀位解剖圖像也可以觀察瘺道與括約肌的關(guān)系并觀察內(nèi)口的高度，對(duì)于判斷膿腫的波及范圍是否向肛提肌以上蔓延，T2抑脂冠位也是觀察最佳的序列；③TSE T2橫軸位采用水脂分離抑脂法并保存原始圖像，用于觀察瘺道的具體位置及走行，分辨內(nèi)口的具體位置，顯示膿腫的分布范圍，尤其是馬蹄形膿腫在橫軸位T2抑脂序列上顯示最清楚，本研究中7例膿腫均在T2橫軸位上顯示清晰，其中3例膿腫形態(tài)呈馬蹄形包繞肛管；④橫軸位T1 vibe抑脂序列，用于觀察病變的信號(hào)特征，增強(qiáng)后該序列顯示強(qiáng)化的病灶及肛周解剖結(jié)構(gòu)清晰，故該序列增強(qiáng)前后對(duì)比掃描；⑤增強(qiáng)后TSE T1抑制序列矢狀位、冠狀位是除了掃描T1 vibe抑脂橫軸位外的另外兩個(gè)方位序列，可以全面地觀察強(qiáng)化的瘺道、內(nèi)口及膿腫壁，更全面地判斷病變的范圍和強(qiáng)化情況。

大量文獻(xiàn)[1，4]報(bào)道高分辨率T2WI-FS序列是診斷肛瘺瘺管及內(nèi)口較敏感的序列，信號(hào)特點(diǎn)為黑色背景下的高信號(hào)。增強(qiáng)T1WI-FS可以更清楚地顯示肛瘺瘺管、瘺口與周圍組織的關(guān)系，信號(hào)特點(diǎn)為瘺管組織明顯強(qiáng)化呈高信號(hào)，周圍滲出不強(qiáng)化，因此有研究者[5]認(rèn)為增強(qiáng)T1WI-FS比T2WI-FS發(fā)現(xiàn)瘺道瘺口更敏感。也有文獻(xiàn)[3]報(bào)道多個(gè)方位結(jié)合診斷可以提高肛瘺的檢出率。通過(guò)兩期的掃描方式及序列對(duì)照，也印證了文獻(xiàn)報(bào)道的說(shuō)法。

3.3 序列參數(shù)的設(shè)定

本研究中所有序列均采用高分辨率及薄層厚的方案，像素均在1.0×1.0×3.0mm3左右，尤其是冠狀位及橫軸位是觀察瘺道、內(nèi)口及膿腫的主要方位，我們將層厚設(shè)置在3mm或2mm，以利于顯示瘺道及瘺口與肛周解剖的關(guān)系。在高分辨率及薄層厚的序列上，瘺道、外口及膿腫均能清楚地顯示，與手術(shù)所見(jiàn)完全符合，內(nèi)口的顯示也較準(zhǔn)確，與手術(shù)結(jié)果符合率為74.1%。

4 結(jié)論

薄層厚、高分辨率掃描聯(lián)合增強(qiáng)掃描能夠清晰地顯示瘺管、內(nèi)外口及肛周膿腫，正確的MR定位檢查方法能夠清晰地顯示肛管、肛門括約肌及其他肌群、肛周間隙等，能夠顯示肛瘺瘺道、瘺口及膿腫與這些組織的關(guān)系，在肛瘺術(shù)前對(duì)肛瘺分型并了解病變的全貌有較好的應(yīng)用價(jià)值。