宋曉依　余建華　練賢惠

【摘 要】目的：探討肝細胞癌（HCC）肝動脈化療栓塞（TACE）術后并發(fā)膽汁瘤表現(xiàn)及對癥護理措施方法：回顧性分析2016年1月至2018年12月在中山大學附屬第三醫(yī)院502例行TACE治療的HCC患者臨床資料，包括并發(fā)癥表現(xiàn)及其護理措施。結(jié)果：術前合并膽道擴張、肝切除史、非超選擇性插管和使用聚乙烯醇（PVA）顆粒是TACE術后膽汁瘤發(fā)生危險因素。其中40例（7.9%）發(fā)生膽汁瘤，11例（2.1%）為有癥狀膽汁瘤，均進行經(jīng)皮穿刺膽汁瘤置管引流，其中7例縮小，4例消失;38例（7.5%）為無癥狀膽汁瘤，均進行隨訪觀察，其中24例無變化，10例縮小，3例消失，1例膽汁瘤明顯增大，破人腹腔形成膽汁性腹膜炎，死于肝功能衰竭、感染性休克。結(jié)論：肝癌TACE術后并發(fā)有癥狀膽汁瘤或明顯增大者，積極對癥護理有利于患者術后早期康復。無癥狀膽汁瘤做好出院宣教及定期隨訪。

【關鍵詞】肝腫瘤;栓塞并發(fā)癥;膽汁瘤：護理

【中圖分類號】R543.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）09--02

肝動脈化療栓塞術（TACE）已成為治療中晚期肝細胞癌（HCC）的主要手段之一[1]。但TACE引起膽道損傷時有發(fā)生，包括膽道狹窄、膽汁瘤形成等。TACE時，膽管周圍毛細血管叢缺血性及化學性損傷，相應膽管發(fā)生壞死，膽汁漏出至周圍肝組織內(nèi)形成膽汁瘤。TACE后膽汁瘤的發(fā)生率為 0.9%～9.6%[2-4]，本研究對行TACE術后并發(fā)膽汁瘤患者資料進行回顧性研究，現(xiàn)將TACE術后并發(fā)膽汁瘤的護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月至2018年12月，在中山大學附屬第三醫(yī)院行TACE治療的HCC患者1513例，HCC的診斷根據(jù)美國肝病學會 （AASLD）及歐洲肝病研究學會（EASL）標準確診，共有502例患者納入本研究。

納人標準：（1）年齡18～75歲;（2）在中山大學附屬第三醫(yī)院行TACE治療的HCC患者;（3）美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況（PS）評分標準為0—2分;（4）具有完整的臨床及影像學隨訪資料，且隨訪時間>3個月。

1.2 方法 TACE治療：TACE術中經(jīng)導管灌注化療藥物絲裂霉素（MMC）6～10 mg、鹽酸吡柔比星30～50 mg、5一氟脲嘧啶（5-FU）1 g的二聯(lián)或者三聯(lián);再將碘化油與奈達鉑40 mg或洛鉑50 mg混合乳劑注入腫瘤供血動脈內(nèi)，再根據(jù)腫瘤供血動脈管徑選用明膠海綿顆粒（150～1 000μm）或者PVA顆粒（100— 1000μm）行腫瘤供血動脈近段栓塞，盡量達到腫瘤供血動脈完全栓塞。

1.3 結(jié)果 502例患者中，40例在 TACE術后發(fā)生膽汁瘤，35例（87.5%）發(fā)生于術后 0.5～3個月;5例（12.5%）發(fā)生于術后3～5個月。圓形或類圓形囊狀膽汁瘤35例，囊狀合并柱狀膽汁瘤5例。9例患者有膽汁瘤相關癥狀，包括：黃疸2例，發(fā)熱7例;均進行了經(jīng)皮穿刺膽汁瘤置管引流，置管時間52 d一10個月。無癥狀者34例，均隨訪觀察，其中1例膽汁瘤明顯增大，破人腹腔形成膽汁性腹膜炎，雖經(jīng)抗感染、護肝退黃等治療，1周后仍死于肝功能衰竭、感染性休克。

2 護理措施

2.1 管道護理 對于有癥狀者如突發(fā)黃疸、高熱超過2周者，除抗感染、利膽退黃內(nèi)科治療外，首選經(jīng)皮穿刺置管引流，預后良好[6]。在術后1周內(nèi)竇道未形成之前，若對引流管護理不當，導致引流管脫落，膽汁流入腹腔會引起膽汁性腹膜炎，從而引起嚴重感染，因此引流管的固定至關重要。在引流管引出腹壁時應做皮膚縫扎固定，并為緩沖外力將引流管盤成S型，用寬的蝶型膠布或3M 透明敷料固定，臥床休息時引流管預留一定的長度，防止因翻身、活動、搬動時受到牽拉而脫出。評估病人有無意外拔管的傾向。對意識不清、躁動不安病人應有專人守護或適當加以約束，避免將引流管拔出。引流管位置不能高于切口位置，病人下床活動時協(xié)助其將引流袋固定在低于穿刺點位置（引流袋始終低于肝臟平面20cm），防止逆行性感染。避免導管受壓、扭曲、折疊。本組11例患者行PTCD術，均順利引流，無脫管發(fā)生。

2.2 病情觀察 術后病人平臥位休息，監(jiān)測生命體征6h，密切觀察病人意識有無改變、腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕膽道出血、膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥。如有異常及時通知醫(yī)生。每天至少4次測病人體溫，體溫高于38.5 ℃伴寒戰(zhàn)時要立即通知醫(yī)生，給予物理或藥物降溫及急查血白細胞計數(shù)、血細菌培養(yǎng)和膽汁細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)可正確指導使用何種抗生素來預防及控制感染。若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導病人進行指導病人進行節(jié)律性深呼吸，必要時可遵醫(yī)囑予藥物止痛對癥治療。術后1周復查肝功能，尤其注意總膽紅素和直接膽紅素變化，觀察皮膚鞏膜黃疸程度有無下降。本組1例膽汁瘤明顯增大，破人腹腔形成膽汁性腹膜炎，雖經(jīng)抗感染、護肝退黃等治療，1周后仍死于肝功能衰竭、感染性休克。

2.3 飲食護理 遵循少量多餐原則，飲食以清淡易消化低脂流質(zhì)為主，避免高脂飲食。第1天先進食米湯、菜汁等，進食后密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心等不適，如無不適，第2天起可進食魚湯、肉湯、稀飯、新鮮果汁等，告知家屬及患者食物中少放油，觀察2～3d，若患者仍無腹脹、腹痛等不適，可逐步到低脂軟食。3周以再逐漸恢復到每日三餐的正常飲食習慣低脂普食。指導患者多進食富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白食物。

2.4 心理護理 做好術前健康教育，向患者和家屬講解相關知識，詳細解釋介入治療意義與手術必要性，包括大概手術流程及穿刺位點。本組12例患者因?qū)κ中g過程缺乏了解，存在不同程度緊張焦慮情緒。護理人員可以舉例說明既往手術成功并取得滿意療效案例，減輕患者思想負擔。

綜上所述，積極對癥護理是臨床治療TACE術后并發(fā)膽汁瘤重要組成部分。護理人員在TACE術后應密切監(jiān)測患者病情變化。對于TACE術后并發(fā)膽汁瘤患者護理人員應做好心理護理，營養(yǎng)支持，生命體征監(jiān)測和穿刺口及引流管護理，確保護理質(zhì)量，從而有利于患者順利度過引流期。

參考文獻

Dai Qs，Gu HL，Ye S，et a1.Transarterial chemoembolization VS conservative treatment for unresectable infiltrating hepatocellular carcinoma：A retrospective comparative study[J].Mol Clin Oncol，2014，2（6）：1047一1054.

王茂強，唐文捷，林漢英，等.經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術后膽管 損傷的臨床意義[J].介入放射學雜志，2005，14（5）：493— 497.

Atassi B，Bangash AK，Lewandowski RJ，et a1.Biliary sequelae following radioembolization with Yttrium-90 microspheres『J].J Vasc Interv Radi01.2008.19（5）：69I-697.

Sakamoto l，1wanaga S，Nagaoki K，et a1.Intrahepatic biloma formation（bile duct necrosis） after transcatheter arterial chemoembolization[J].AJR Am J Roentgenol，2003，181（1）： 79.87.

張煒煒，孔文韜，周鐵，等.超聲引導下 PTCD 治療梗阻性黃疸[J].肝膽外科雜志，2005，14（2）：115.

曾昭吝，蔡明岳，黃文藪，等肝動脈化療栓塞術后膽汁瘤形成 6 3 例臨床分析[J]介入放射學雜志，2 0 1 3，1 2：9 8 9-9 9 2