[摘要] 新冠肺炎疫情發(fā)生以來，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受巨大壓力。從疫情應(yīng)對(duì)來看，需要有效發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病分級(jí)診療中的作用，讓社區(qū)/全科醫(yī)生發(fā)揮“守門人”作用，鼓勵(lì)發(fā)展社區(qū)/全科醫(yī)學(xué)，采取多種措施加強(qiáng)傳染病的分級(jí)診療，建立健全居民健康智能管理系統(tǒng)。對(duì)疑似新冠肺炎患者按照輕癥、重癥分級(jí)處置，對(duì)輕癥、密切接觸者的管理以及疫情高發(fā)地入境人員做好居家隔離的管理和指導(dǎo)，重癥及時(shí)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院救治，以緩解疫情暴發(fā)對(duì)大醫(yī)院的沖擊，避免醫(yī)院感染和家庭聚集性傳播發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 新冠肺炎; ?基層醫(yī)療機(jī)構(gòu); ?全科醫(yī)學(xué); ?分級(jí)診療

[中圖分類號(hào)] R184; ?R197.6 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 0529-1445（2020）05-0084-03

我國(guó)新冠肺炎疫情防控取得階段性積極變化，但由于境外的確診病例數(shù)快速增長(zhǎng)，我們不僅要在復(fù)工復(fù)產(chǎn)過程中嚴(yán)防內(nèi)部擴(kuò)散，還要面臨外來輸入性病例傳播的壓力。從疫情應(yīng)對(duì)來看，為盡快恢復(fù)綜合醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，應(yīng)重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，加強(qiáng)分級(jí)診療研究，筑牢基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一道防線。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病分級(jí)診療中的

現(xiàn)有資源狀況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生配置不足?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所及村衛(wèi)生室，面向轄區(qū)居民提供基本公共醫(yī)療服務(wù)。近些年，我國(guó)專門頒發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生。2013—2017年，我國(guó)全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)從145511人增加到252717人，增加了107206人，年均增長(zhǎng)率為14.90%，雖然全科醫(yī)生培養(yǎng)體系在不斷完善，但需求缺口大、專業(yè)化程度低、資源配置不合理、地區(qū)分布不均衡等問題仍然存在。到2017年底，我國(guó)東、中、西部全科醫(yī)生數(shù)及每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)依次為139473人/2.42人、63269人/1.46人、49975人/1.33人。1這與世界衛(wèi)生組織發(fā)布的發(fā)達(dá)國(guó)家每名全科醫(yī)生服務(wù)的居民數(shù)量2000人依然存在差距。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性疾病和傳染病分級(jí)診療中作用有限?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為慢性疾病和傳染病的網(wǎng)底，在分級(jí)診療中，本應(yīng)成為居民健康的“守門人”，起到第一道防線的作用，但我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病和傳染病分級(jí)診療中的占比在近10年呈逐漸下降趨勢(shì)。

全科醫(yī)生制度逐步推行但仍不能滿足人民群眾的就醫(yī)需求。2017—2018流感季和2018—2019流感季流感的流行，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很多僅僅起到登記和轉(zhuǎn)診的作用，大量患者（包括兒童）涌入綜合醫(yī)院，對(duì)綜合醫(yī)院（尤其是兒童醫(yī)院）造成巨大的接診壓力，患者和陪同人員形成的人群聚集，對(duì)正常的醫(yī)療秩序構(gòu)成嚴(yán)重影響，同時(shí)也增加了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。季節(jié)性流感疫情已經(jīng)給我們敲響了警鐘，但仍未引起足夠的重視。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用率低的原因

傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念所致。由于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)在醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)培訓(xùn)方面的不足，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生嚴(yán)重不足，業(yè)務(wù)能力無法滿足居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需要。居民看病往往首選大醫(yī)院大專家。1加之近些年，大醫(yī)院的快速擴(kuò)張和發(fā)展引發(fā)的“虹吸”效應(yīng)，使得“醫(yī)聯(lián)體”“互聯(lián)網(wǎng)+”模式成為大醫(yī)院招攬患者、擴(kuò)充業(yè)務(wù)量的一種手段。

對(duì)居民進(jìn)行“全科醫(yī)生首診”缺乏合理的引導(dǎo)機(jī)制。一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏足夠的化驗(yàn)、檢查設(shè)備和手段，我國(guó)尚未建立起覆蓋社區(qū)的檢驗(yàn)中心、放射中心和病理中心，在現(xiàn)行緊張的醫(yī)患關(guān)系、舉證倒置的醫(yī)療糾紛驅(qū)使下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)增加，因而接診疑難、復(fù)雜或重癥的患者風(fēng)險(xiǎn)較高。另一方面，我國(guó)的醫(yī)保報(bào)銷比例政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品品種不足，一定程度上影響了居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)吸引力不足。同一所醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)生，由于畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不同，個(gè)人發(fā)展空間往往大相徑庭，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)成就感較差，不利于吸引高質(zhì)量人才。加之個(gè)人待遇和未來孩子教育等問題，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)不如一些大醫(yī)院具有吸引力，人才流向往往集中于各級(jí)各類大醫(yī)院。

疫情對(duì)大醫(yī)院首先造成沖擊危害更為嚴(yán)重

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能起到“守門人”的作用。本次新冠肺炎疫情發(fā)生初期，居民無論是發(fā)熱、咳嗽，還是伴隨其他慢性病，通常不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，大都首選大醫(yī)院就診，其結(jié)果是患者在醫(yī)院就診、住院期間因醫(yī)院缺乏個(gè)人防護(hù)意識(shí)、防護(hù)不到位、沒有足夠的單人間隔離疑似病例以及從就診到確診時(shí)間長(zhǎng)，使得患者長(zhǎng)期滯留在醫(yī)院等原因而造成感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

新冠肺炎表現(xiàn)不典型、進(jìn)展較慢，院前缺乏有效管理。本次新型冠狀病毒感染的臨床癥狀相對(duì)不典型，如中低熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分出現(xiàn)腹瀉，進(jìn)展相對(duì)緩慢。重癥患者多在發(fā)病后1周出現(xiàn)病情加重，如呼吸困難、低氧血癥等。

隨著輕癥病例和無癥狀感染者的發(fā)現(xiàn)，給疾病預(yù)防控制帶來更大障礙。由于輕癥和無癥狀感染者幾乎不就診，但因?yàn)樯虾粑揽膳懦霾《?，具有一定傳染性，近距離接觸有傳播可能。他們散落在社區(qū)、家庭，或因其他疾病在非發(fā)熱門診、非感染科就診，從而造成家庭內(nèi)部聚集發(fā)病，或在醫(yī)院內(nèi)傳播。很多患者在發(fā)病后1周才就診、住院、得到隔離，也就是說，在住院隔離前的相對(duì)長(zhǎng)一段時(shí)間，由于沒有得到診斷、管理和隔離指導(dǎo)，一直在傳播。大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員感染使得醫(yī)院成為重要的感染來源。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的報(bào)告，在本次新冠肺炎疫情中，湖北有超過3000名醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎。2而且多數(shù)發(fā)生在綜合醫(yī)院的非感染科科室。

因?yàn)榫C合醫(yī)院隔離病房有限，不能做到對(duì)疑似病例單人間隔離，醫(yī)務(wù)人員感染后，使得更多的患者不能及時(shí)診斷，滯留在醫(yī)院，造成交叉感染。病患“扎堆”、醫(yī)療“擠兌”的結(jié)果是，看不上病的患者在家庭聚集發(fā)?。壳皥?bào)告的聚集病例80%發(fā)生在家庭），在非傳染科室就診的患者在醫(yī)院交叉感染發(fā)病。事實(shí)證明，建立多所方艙醫(yī)院、集中隔離點(diǎn)，能夠有效緩解收治壓力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)第一道防線作用

患者篩查和管理。一方面，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)/家庭醫(yī)生的作用，做好輕癥居家隔離的管理和指導(dǎo)。在重大傳染病疫情發(fā)生時(shí)，對(duì)輕癥患者實(shí)現(xiàn)分類救治，將定點(diǎn)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源優(yōu)先留給重癥患者。如果70%—80%的輕癥患者可以居家隔離、有效管理，重癥也就能夠得到及時(shí)和規(guī)范的治療。另一方面，要充分利用信息化建立居民健康管理智能管理系統(tǒng)，這對(duì)可能出現(xiàn)的第二波疫情尤其重要。為了進(jìn)一步發(fā)揮疫情中基層醫(yī)療衛(wèi)生體系作用，在現(xiàn)有人力資源基礎(chǔ)上，借助信息化手段，開展對(duì)疑似患者的調(diào)查、隔離、管理和指導(dǎo)，以及對(duì)出院患者的跟蹤管理，可以事半功倍。通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)輕癥和恢復(fù)期患者管理的緩沖，可以盡快讓綜合醫(yī)院恢復(fù)正常醫(yī)療秩序，減少因疫情所致的次生影響。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)通過軟件管理系統(tǒng)建立居民健康檔案。居民通過日常自我體溫和癥狀監(jiān)測(cè)自行上報(bào)健康信息。家庭醫(yī)生篩選出符合疑似病例的患者，按照輕癥、重癥分類分別指導(dǎo)，如輕癥根據(jù)家庭條件給予居家隔離、消毒指導(dǎo)、提供必要的藥品、吸氧機(jī)吸氧。同時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化，發(fā)現(xiàn)符合重癥指征的及時(shí)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院救治。在定點(diǎn)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的，也可以給予14天的居家健康指導(dǎo)和管理。衛(wèi)生行政管理部門通過信息系統(tǒng)掌握居民發(fā)病、輕重、轉(zhuǎn)診以及家庭醫(yī)生服務(wù)工作量等信息，便于監(jiān)管和考核。

密切接觸者的管理。疾控部門開展流行病學(xué)調(diào)查找到的密切接觸者，可以交給社區(qū)/家庭醫(yī)生，參照類似上面輕癥患者的管理模式來開展癥狀監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。

疫情高發(fā)地入境人員管理。對(duì)于入境人員特別是疫情高發(fā)地入境人員的管理中，海關(guān)對(duì)入境人員開展體溫和癥狀監(jiān)測(cè)，甚至核酸檢測(cè)，但也很難做到不漏一人。在這種情況下，社區(qū)/家庭醫(yī)生的作用就顯得非常重要。在現(xiàn)有人力資源緊張的情況下，同樣可以采用上面的系統(tǒng)對(duì)入境人員進(jìn)行體溫和癥狀監(jiān)測(cè)，以及隔離和消毒指導(dǎo)。

鼓勵(lì)發(fā)展社區(qū)/全科醫(yī)學(xué)。國(guó)家及地方政府應(yīng)鼓勵(lì)全科醫(yī)生發(fā)展，加大對(duì)社區(qū)/全科醫(yī)學(xué)政策的落實(shí)力度及配套設(shè)施建設(shè)，為培訓(xùn)合格上崗的社區(qū)/全科醫(yī)生提供薪酬福利、定期培訓(xùn)、安家住房、醫(yī)保養(yǎng)老等全方位保障措施，激勵(lì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與到全科醫(yī)生工作中。

采取多種措施加強(qiáng)分級(jí)診療。國(guó)家及地方政府應(yīng)充分依托醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)等加強(qiáng)分級(jí)診療，及時(shí)分流患者，避免大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源被“擠兌”。一方面，為居民提供有關(guān)新冠肺炎、發(fā)熱門診及其他慢性疾病等網(wǎng)絡(luò)在線咨詢服務(wù)，為輕癥患者提供居家隔離和指導(dǎo)，對(duì)重癥患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院。另一方面，定點(diǎn)醫(yī)院將診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定的患者引導(dǎo)至附近的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隔離和康復(fù)治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]嚴(yán)宇珺，嚴(yán)運(yùn)樓.我國(guó)全科醫(yī)生配置現(xiàn)狀及需求量預(yù)測(cè)分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2019，32（10）.

[2]魏寶林.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在傳染病疫情控制中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（4）.

[3]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2020，2（41）.

[4]劉敏，賀鵬，劉輝國(guó)等.30例醫(yī)務(wù)人員新型冠狀病毒肺炎的臨床特征分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2020（43）.

（作者簡(jiǎn)介：蔣榮猛，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院主任醫(yī)師）

責(zé)任編輯 / 蔡慶悅