何奕

[摘要] 目的 探討基于根因分析法管理措施對(duì)電子病案首頁(yè)管理中的應(yīng)用效果。方法 該院選擇2018年3—9月，實(shí)施根因分析法管理前半年的5 020份電子病案設(shè)置為對(duì)照組，研究組為實(shí)施根因分析法管理后半年的5 020份病案。分析對(duì)照組病案首頁(yè)問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)對(duì)照組所有超期未歸檔的原因，比較實(shí)施根因分析法管理前后，兩組在病案的歸檔率情況。結(jié)果 對(duì)照組病案超期未歸檔的原因中占比最大為：病理報(bào)告單延遲歸檔占比26.97%;因患者轉(zhuǎn)科，科室病案信息不完善占比22.53%;檢驗(yàn)報(bào)告單延遲歸檔占比14.43%。實(shí)施根因分析法管理后，研究組的普通的病案3 d歸檔率為（81.30%）明顯高于對(duì)照組的病案3 d歸檔率（69.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組死亡病案7 d歸檔率明顯高于對(duì)照組（93.33% vs 58.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 基于根因分析法管理措施對(duì)電子病案首頁(yè)管理，可顯著提高電子病案的回收率，降低電子病案的缺陷，顯著提升電子病案首頁(yè)的質(zhì)量，值得使用及推廣。

[關(guān)鍵詞] 根因分析法;電子病案;首頁(yè);病案管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）02（a）-0041-03

Application Effect of Management Measures Based on Root Cause Analysis in Homepage Management of Electronic Medical Records

HE Yi

Information Network Center， People's Hospital of Yunmeng County， Yunmeng， Hubei Province， 432500 China

[Abstract] Objective To explore the application effect of management measures based on root cause analysis method on the management of the front page of electronic medical records. Methods From March to September 2018， the hospital selected 5 020 electronic medical records in the first half of the year to implement the root cause analysis method as the control group， and the research group was 5 020 medical records in the first half of the year to implement the root cause analysis method. Analyze the problem of the first page of the medical records of the control group， and calculate all the reasons for the overdue unfiled in the control group， and compare the archiving rate of the medical records between the two groups before and after implementing the root cause analysis method. Results The largest proportion of the reasons for the undocumented medical records in the control group were： delayed filing of pathological reports accounted for 26.97%; incomplete departmental medical records accounted for 22.53% due to patient transfer; and delayed filing of test reports accounted for 14.43%. After implementing the root cause analysis method， the three-day archiving rate of common medical records in the study group （81.30%） was significantly higher than that of the control group （69.18%）， which was statistically significant （P<0.05）. The 7-day filing rate of death cases in the study group was significantly higher than that in the control group （93.33% vs 58.82%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The management of electronic medical records homepage based on the root cause analysis method can significantly improve the recovery rate of electronic medical records， reduce the defects of electronic medical records， and significantly improve the quality of electronic medical records homepages. It is worth using and promoting.

[Key words] Root cause analysis method; Electronic medical record; Homepage; Medical record management

電子病案是醫(yī)院實(shí)行管理的基礎(chǔ)，病案管理的任務(wù)主要包括制定規(guī)章制度、統(tǒng)計(jì)分析、集中病案、歸檔整理、供應(yīng)調(diào)閱、保管復(fù)印[1]。能為科研、醫(yī)療、教學(xué)等提供病案信息服務(wù)，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院提供統(tǒng)計(jì)報(bào)表及信息，對(duì)疾病的預(yù)防、治療都有著重要性作用[2]。電子病案首頁(yè)的管理能體現(xiàn)出一個(gè)醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量，也是評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療水平的主要因素。但因病案首頁(yè)填寫(xiě)往往涉及到多個(gè)部門(mén)科室，在實(shí)際管理中常出現(xiàn)信息缺失、歸檔不及時(shí)。為提高病案首頁(yè)管理的質(zhì)量，實(shí)行根因分析法管理措施對(duì)電子病案首頁(yè)進(jìn)行管理。根因分析法是一種循環(huán)結(jié)構(gòu)化處理問(wèn)題的方法，可分析并找出超期未歸檔的原因，并針對(duì)查找出的問(wèn)題進(jìn)行解決[3]。該研究旨在探討基于根因分析法管理措施對(duì)電子病案首頁(yè)管理中的應(yīng)用效果，抽取該院在2018年3—9月的5 020份電子病案和實(shí)施根因分析法管理后半年的5 020份病案研究比較。具體報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

抽選該院的5 020份的電子病案作為對(duì)照組，實(shí)施根因分析管理法后半年的5 020份電子病案設(shè)為研究組。其中來(lái)自重癥監(jiān)護(hù)室有54份病案，耳鼻喉科有66份病案，肺科有371份病案，兒科有518份病案，婦產(chǎn)科有471份病案，肝科有560份病案，感染科有1 065份病案，內(nèi)科有587份病案，外科有1 103份病案，眼科有74份病案，口腔頜面外科有151份病案。

1.2? 方法

對(duì)2018年3—9月的電子病案首頁(yè)采用根因法分析。通過(guò)召集開(kāi)會(huì)組織所有醫(yī)護(hù)人員參加電子病歷管理的一系列討論，并告知參加者可進(jìn)行相互討論，以創(chuàng)新設(shè)想和產(chǎn)生新觀念。進(jìn)而分析發(fā)現(xiàn)，在電子病案管理中存在以下問(wèn)題：①住院患者數(shù)量增多，且危重癥患者人數(shù)較多，醫(yī)生、護(hù)士工作量大、人員較少，尤其是夜間醫(yī)護(hù)人員較少。容易出現(xiàn)患者基本信息缺失、診斷信息及手術(shù)信息未能及時(shí)記錄、提前書(shū)寫(xiě)及護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單等情況。②許多年輕的醫(yī)護(hù)人員缺乏臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，而且對(duì)于法律意識(shí)較差，電子病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)也比較欠缺。

采取措施：①針對(duì)以上問(wèn)題，不定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真核實(shí)就診卡信息，對(duì)電子病案系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范操作實(shí)施學(xué)習(xí)，并補(bǔ)錄相關(guān)內(nèi)容，制定電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的相關(guān)制度。②針對(duì)手術(shù)操作項(xiàng)目、疾病診斷項(xiàng)目等缺失、記錄不及時(shí)的問(wèn)題，該處主要為疑難與否、危重是否、入院途徑的填寫(xiě)缺失率較高，組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)文件與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，并制定電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的獎(jiǎng)懲制度，以提高醫(yī)護(hù)人員的電子病歷填寫(xiě)完整率、及時(shí)率。并對(duì)有問(wèn)題的醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)，督促準(zhǔn)確填寫(xiě)。③加強(qiáng)對(duì)新入院、病情變化快、危重的患者護(hù)理電子病歷進(jìn)行檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，并及時(shí)進(jìn)行糾正。④每周由資歷較好的護(hù)士對(duì)該院病歷實(shí)行全面質(zhì)量檢查，查找出電子病歷存在的問(wèn)題，對(duì)于出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)糾正，并反饋。⑤完善護(hù)理交接班制度，將床頭交接班作為常態(tài)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制護(hù)理病案未進(jìn)行交接班的情況，對(duì)于出現(xiàn)護(hù)理記錄不連貫的情況將對(duì)交接班雙方進(jìn)行相應(yīng)處罰。

1.3? 觀察指標(biāo)

分析記錄對(duì)照組所出現(xiàn)的超期未歸檔病案問(wèn)題。

觀察記錄兩組電子病案的歸檔率情況（普通病案3 d歸檔率、死亡病案7 d歸檔率）進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，采取χ2檢驗(yàn)，如果總例數(shù)<40或最小的理論頻數(shù)<1，應(yīng)選擇“確切概率法”，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 對(duì)照組超期未歸檔的原因統(tǒng)計(jì)分析

病案超期未歸檔的原因中因檢驗(yàn)報(bào)告單延遲歸檔占比14.43%，因醫(yī)師因休假或因外出開(kāi)會(huì)無(wú)法完成病案簽字占比7.55%，因病理報(bào)告單延遲歸檔占比26.97%，因死亡病例討論占比1.89%，因病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，反復(fù)修改占比12.43%，因計(jì)算機(jī)系統(tǒng)操作錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案缺陷占比7.88%，因患者轉(zhuǎn)科，科室病案信息不完善占比22.53%，因其他原因占比6.33%。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組在病案的歸檔率情況比較分析

研究組的普通的病案3 d歸檔率為81.30%（4 061/4 995），明顯高于對(duì)照組的病案的69.18%（3 452/4 990），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組死亡病案7 d歸檔率明顯高于對(duì)照組（93.33% vs 58.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

在電子病案首頁(yè)管理中，由于其病案首頁(yè)的填寫(xiě)需要住院部、臨床醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師等共同完成，填寫(xiě)環(huán)節(jié)較多;并且隨著住院患者數(shù)量的增多，危重癥患者人數(shù)較多，護(hù)士、醫(yī)生工作量大，人員較少，年輕醫(yī)護(hù)人員缺乏臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，而且法律意識(shí)差，電子病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)欠缺[4]。因此，導(dǎo)致病案首頁(yè)不能及時(shí)、完整地填寫(xiě)。為此，研究有效的管理措施顯得尤為重要。所以，該研究針對(duì)這些原因?qū)嵭写胧瑢?duì)醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。并對(duì)患者相關(guān)信息項(xiàng)目的缺失，加強(qiáng)入院處人員的培訓(xùn)，另外對(duì)于由于各種部門(mén)導(dǎo)致的未歸檔的情況，與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行協(xié)商[5]。對(duì)在運(yùn)輸中出現(xiàn)問(wèn)題的紙質(zhì)病案，使用電子病案歸檔。防止出現(xiàn)因書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤而無(wú)法歸檔。加強(qiáng)管理，防止出現(xiàn)疾病診斷項(xiàng)目缺失，加強(qiáng)臨床醫(yī)生病案首頁(yè)填寫(xiě)的控制。

根因分析法管理措施是一種邏輯推導(dǎo)式的結(jié)構(gòu)化問(wèn)題處理方法，通過(guò)對(duì)推導(dǎo)問(wèn)題根源的方法查找問(wèn)題的根本原因，找到關(guān)鍵問(wèn)題的所在并解決，采取預(yù)防措施，制定出可行計(jì)劃[6-7]。通過(guò)電子病歷質(zhì)量控制中開(kāi)展運(yùn)用根因分析法，對(duì)電子病歷中常見(jiàn)的缺陷進(jìn)行分析，找到根本原因，并對(duì)部分試行改進(jìn)措施，使全體學(xué)員能夠深入及廣泛了解電子病歷存在缺陷的主要原因，提高電子病歷的質(zhì)量[8]。

該研究針對(duì)對(duì)照組病案采用根因分析法，應(yīng)用于電子病案首頁(yè)管理中，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)在超期未歸檔原因中，病理報(bào)告單延遲歸檔占比26.97%;因患者轉(zhuǎn)科，科室病案信息不完善占比22.53%;檢驗(yàn)報(bào)告單延遲歸檔占比14.43%。針對(duì)分析的原因，制定相關(guān)改進(jìn)措施并實(shí)施，實(shí)施前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組普通的病案3 d歸檔率為81.30%，明顯高于對(duì)照組的病案的69.18%;研究組死亡病案7 d歸檔率顯著提高，由58.82%升至93.33%。

綜上所述，電子病案首頁(yè)管理中采用根因分析法管理措施，可明顯提高病案的歸檔率，降低電子病案的缺陷，顯著提升電子病案首頁(yè)的質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 黃映嫦，姚慧梅，喻瑛.根本原因分析法在護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，35（1）：89-90.

[2]? 張艷民.根本原因分析法在護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2016，14（5）：499-500.

[3]? 王美蓉，關(guān)國(guó)瓊，田秋露，等.根本原因分析法在降低電子護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2016，17（4）：13-15.

[4]? 趙芹，尤秀芝.根本原因分析法在出院病案歸檔管理中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué)，2015，45（8）：1176-1177.

[5]? 趙靜.電子病案質(zhì)控存在問(wèn)題分析及改進(jìn)措施[J].中國(guó)藥物與臨床，2018，18（2）：291-292.

[6]? 李靜.醫(yī)院電子病案管理的主要問(wèn)題與解決策略分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（7）：156-157.

[7]? 陳炯，張國(guó)標(biāo).電子病案首頁(yè)中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（2）：178-179.

[8]? 陳美羨.根因分析法在病案歸檔管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（24）：9-11.

（收稿日期：2019-11-05）