贠子峰，白大春，馬小榮，楊言春

（蘭州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅 蘭州 730030）

體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是利用體外產(chǎn)生的高能沖擊波聚焦沖擊粉碎體內(nèi)的結(jié)石，比如泌尿系統(tǒng)結(jié)石，使之隨尿液排泄出體外。該技術(shù)是一種無創(chuàng)療法，相對(duì)于藥物和開放手術(shù)療法，其更安全、更高效，并發(fā)癥少且較為輕微。因此自上世紀(jì)80 年代誕生就一直應(yīng)用至今，成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要方法之一，其療效已得到業(yè)界認(rèn)可[1]。但是臨床上也可能由于把握不好適應(yīng)禁忌，使用過程中頻次和時(shí)間間隔不當(dāng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚損傷、血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥[2]，引起了人們的廣泛關(guān)注。本文選取2016年1 月～2019 年1 月在蘭州市第二人民醫(yī)院泌尿外科使用ESWL 治療的患者578 例，對(duì)其病歷資料做回顧性分析，總結(jié)近年來行ESWL 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病情況、產(chǎn)生原因以及所采取的防治措施，獲得了較好的具有臨床參考價(jià)值的結(jié)果，現(xiàn)將探究過程匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

選取的578 例患者中男426 例、女152 例，年齡16～82 歲，平均（44.23±12.57）歲。術(shù)前均接受X線、B 超、KUB 等影像學(xué)診斷檢查，以及肝、腎功能，血、尿常規(guī)化驗(yàn)，出凝血時(shí)長檢查，均被確診為泌尿系統(tǒng)結(jié)石。其中腎、輸尿管等上部位結(jié)石327 例，尿路、膀胱等下部位結(jié)石251 例;多發(fā)性121 例，單發(fā)性457 例。結(jié)石直徑在0.4cm×0.6cm～2.5cm×2.0cm之間。術(shù)后患者有不同程度的腰、腎絞疼，血尿、惡心嘔吐石街等輕微并發(fā)癥發(fā)生，有些短時(shí)間內(nèi)自行消失，有些經(jīng)康復(fù)治療后痊愈。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)B 超或者腹部X 線平片檢查，確診為尿路結(jié)石癥[3]，且術(shù)后伴有并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腎功能不全、心肺功能異常或凝血功能異?；颊?高血壓、糖尿病患者;智力低下、妊娠期女性及精神異?；颊遊4]。先天泌尿系統(tǒng)畸形患者;佩戴心臟起搏器者，以及其他禁忌癥患者。

1.3 方法

578 例患者均使用惠康牌HK-ESWL-109 型磁性體外沖擊波碎石機(jī)治療，設(shè)置電壓3～9Kv，根據(jù)患者病情由低到高逐漸增加，但不能高于12Kv。B 超或X 線等影像定位，視結(jié)石具體位置而選擇。頻率設(shè)置50Hz，一次沖擊次數(shù)1800～2500 次。術(shù)前做好心理疏導(dǎo)并于12h 前口服甘露醇進(jìn)行清腸處理。上部位結(jié)石患者采用仰臥位，中下部位結(jié)石患者采用俯臥位。術(shù)后服用吲哚美辛片等抗炎預(yù)防，坦索羅辛膠囊等促使體內(nèi)碎石排泄。注意觀察患者各項(xiàng)體征指標(biāo)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，3 天后進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。

1.4 結(jié)果

3 天后做影像學(xué)復(fù)查，578 例患者中，1～2 次沖擊排凈結(jié)石475 例（82.15%），3 次沖擊排凈結(jié)石95例（16.44%），結(jié)石殘存8 例（1.38%），排石總有效率98.62%。術(shù)后患者會(huì)有輕重不同的不良反應(yīng)，比如血尿、腎絞痛、惡心嘔吐、尿路感染、碎石堆積等（詳見表1），絕大多數(shù)比較輕微，1～2d 可自行消失或經(jīng)相應(yīng)處理后1 周內(nèi)康復(fù)。

表1 體外沖擊波碎石術(shù)治療引發(fā)的并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]

2 討論

2.1 原因分析

隨著體外沖擊波碎石技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，如今臨床上該治療方法已基本取代了傳統(tǒng)的開放性切開取石手術(shù)，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病治療的第一選擇。至于ESWL 會(huì)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，是沖擊波本身能量和沖擊次數(shù)不當(dāng)造成的損傷所致。因此，采用ESWL一定要把握好適應(yīng)癥和禁忌癥，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，控制好電壓、頻次和沖擊次數(shù)，這樣可以有效降低并發(fā)癥的產(chǎn)生幾率。高血壓、糖尿病是重要的臨床危險(xiǎn)因素，高能量、多次數(shù)是致病的主要技術(shù)參數(shù)[5]。一般來說，ESWL 碎石效果與組織損傷程度都跟脈沖束的能量呈正相關(guān)，各種類型的體外碎石機(jī)對(duì)靶位組織的損傷程度都與沖擊次數(shù)成正比。

2.2 常見并發(fā)癥及防治

2.2.1 血尿

行ESWL 后有些患者會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，本文所選的578 例患者資料中，有197 例血尿發(fā)生，占比34.12%，但1～2d 會(huì)自行消失，屬于輕微癥狀。其產(chǎn)生的原因多為碎石過程中脈沖能量過高，次數(shù)過多或者聚焦不準(zhǔn)，對(duì)尿路黏膜造成損傷所致。預(yù)防措施:定位要精準(zhǔn);根據(jù)結(jié)石變化實(shí)時(shí)調(diào)整脈沖能量和沖擊次數(shù)。

2.2.2 腎絞痛

這也是ESWL 后常見并發(fā)癥之一，在本次探究中有37 例患者出現(xiàn)該并發(fā)癥狀，占比6.37%。結(jié)石較大卻受于沖擊次數(shù)的限制，使結(jié)石粉碎不完全、不充分，造成尿路梗阻，或者碎石在下行過程中刺激輸尿管引起平滑肌痙攣是其主要因素。故碎石過程中盡量完全粉碎結(jié)石，術(shù)后多飲水，盡可能多做適度運(yùn)動(dòng)，也可以注射解痙藥物或促泄藥，有利于碎石盡快排出，緩解疼痛。

2.2.3 惡心、嘔吐

ESWL 后有少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振，本文探究中有24 例患者發(fā)生，占比4.09%。其原因有術(shù)中應(yīng)用止痛藥物所致，也有沖擊波對(duì)胸膜刺激引起迷走神經(jīng)反射造成，再加上空腹操作，更易出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。另外，碎石屑在排出過程中對(duì)輸尿管有所摩擦、刺激也可出現(xiàn)上述癥狀。一般在1～2d 會(huì)自行消失，若較為嚴(yán)重則給予對(duì)癥處理后便可恢復(fù)。針對(duì)這類并發(fā)癥，在術(shù)前要做好基礎(chǔ)檢查、詢問既往病史，做相應(yīng)處理;術(shù)中視反應(yīng)程度實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)電壓脈沖、頻率和時(shí)長等。

2.2.4 “石街”形成

ESWL 后大量結(jié)石碎屑下移在輸尿管內(nèi)，由于管腔狹窄或流速變化形成了堆積串。直徑在2.0cm左右的腎結(jié)石碎石后容易發(fā)生，一旦石街形成后，部分可自行排出，但多數(shù)需要積極治療，若再次行ESWL 治療后，仍不能解除者則行輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)。本次探究中有21 例患者形成石街并發(fā)癥，占比3.60%。引發(fā)石街的因素大致有:（1）一次性粉碎產(chǎn)生的結(jié)石顆粒過多;(2)粉碎形成的顆粒不夠小;(3)頻率間隔太短;(4)輸尿管有炎癥，或狹窄等;(5)術(shù)后患者過早運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)量過大;(6) 沖擊波對(duì)腎臟功能造成一定損傷，使排泄能力減弱;(7)術(shù)后護(hù)理不到位。

2.2.5 尿路感染

ESWL 治療過程中，沖擊波會(huì)對(duì)機(jī)體局部組織造成損傷，加之術(shù)前輸尿管可能有慢性炎癥，粉碎的結(jié)石碎屑帶有細(xì)菌且較長時(shí)間不能迅速排出形成堆積或梗阻，從而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染。對(duì)此，最主要是術(shù)前做好預(yù)防，血、尿檢查并給予抗炎癥治療，再行ESWL 碎石;術(shù)后也應(yīng)做抗感染、抗炎癥治療。同時(shí)大量飲水，以減少碎屑沉淀堆積;注意臥床休息，不要大量活動(dòng)。本次探究中有32 例患者被感染，占比5.46%。

3 結(jié)論

綜上所述，盡管ESWL 是目前臨床治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要方式，被大量應(yīng)用，但是ESWL 所引起的并發(fā)癥也是普遍現(xiàn)象，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。大量的統(tǒng)計(jì)和研究資料表明，術(shù)前基礎(chǔ)防范措施到位，術(shù)中操作規(guī)范，技術(shù)參數(shù)適當(dāng)，術(shù)后護(hù)理跟上，就能有效降低各類并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，本次探究的只是臨床最常見的幾項(xiàng)不良反應(yīng)，ESWL 引起的某些遠(yuǎn)程并發(fā)癥，還有待后續(xù)研究和跟進(jìn)。