王紅鵬，麻福斌，王利康，姚 南

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

直腸癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中有較高的發(fā)病率。隨著全民健康意識(shí)的增強(qiáng)以及現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展，直腸癌早期檢出率有所提高，這些都為直腸癌的早期治療提供了有利條件。腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)，在滿足適應(yīng)癥的條件下已經(jīng)成為直腸癌患者治療的重要方法，其臨床療效已經(jīng)得到證實(shí)[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)數(shù)量的不斷增加以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡在直腸癌治療中的不足之處逐漸暴露出來(lái)，比如手術(shù)切口影響腹壁美觀，患者術(shù)后存在切口疝、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）成為微創(chuàng)手術(shù)治療發(fā)展新方向，NOSES 手術(shù)是通過(guò)腹腔鏡、機(jī)器人等設(shè)備進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)操作，通過(guò)自然腔道取出標(biāo)本，手術(shù)治療期間患者腹壁不需要輔助切口手術(shù)，不僅能夠提高腹壁美觀，同時(shí)減少切口引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥[3]。為證實(shí)直腸癌患者經(jīng)NOSES 手術(shù)后短期療效以及安全性，從而指導(dǎo)臨床直腸癌患者的有效治療，文章結(jié)合蘭州大學(xué)第一醫(yī)院2017 年9～2018 年9 期間應(yīng)用不同方法治療的直腸癌患者資料，回顧分析不同治療方法及其治療效果，詳細(xì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間：2017 年9～2018 年9，研究對(duì)象：60例直腸癌患者，具體包括30 例經(jīng)NOSES 手術(shù)治療患者（A 組）與30 例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療患者（B 組）。A 組：男性17 例、女性13 例，年齡：38～75 歲、平均年齡（58.45±5.29）歲，術(shù)前腫瘤T 分期：T1-210 例、T316 例、T44 例。B 組：男性19 例、女性11 例，年齡：36～76 歲、平均年齡（58.49±5.42）歲，術(shù)前腫瘤T 分期：T1-211 例、T314 例、T45 例。A 組、B 組患者治療前各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料差異性較小，滿足可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為直腸腺癌；（2）年齡＞18 歲，不超過(guò)80 歲；（3）無(wú)病灶轉(zhuǎn)移或者轉(zhuǎn)侵犯其他器官；（4）ECOG 評(píng)分不超過(guò)2 分；（5）患者治療手術(shù)方案，簽署知情同意書(shū)；（5）有完整的治療資料與后續(xù)隨訪資料記錄；（6）研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）：已經(jīng)實(shí)施手術(shù)治療或者放療患者；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）存在腹腔鏡手術(shù)禁忌癥患者；（5）中途轉(zhuǎn)診或者發(fā)生意外患者。

1.3 方法

A 組：T1-2分期患者可直接手術(shù)，T3-4分期患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行輔助化療，并在化療后開(kāi)展手術(shù)治療。根據(jù)常規(guī)五孔法，實(shí)施腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃、血管結(jié)扎（保留左結(jié)腸動(dòng)脈）術(shù)，對(duì)直腸上段、降結(jié)腸等進(jìn)行游離處理，借助腹腔鏡完成乙狀結(jié)腸系膜的裁剪。針對(duì)低位與中高位患者采取不同治療措施，具體分析如下：

1）針對(duì)低位直腸癌患者主要應(yīng)用taTME 手術(shù)方式。常規(guī)肛周、肛門(mén)消毒處理，然后將肛門(mén)盤(pán)狀拉鉤置入，肉眼直視并對(duì)腫瘤距齒狀線2cm 及以下區(qū)域進(jìn)行處理，病灶下緣1.5cm 進(jìn)行荷包縫合，縫合后將下緣0.5cm 范圍切開(kāi)，并置入starport 操作平臺(tái)，將腫瘤距齒狀線2cm 以上區(qū)域先置入starport 操作平臺(tái)，并實(shí)施荷包縫合?？p合下緣0.5cm 范圍對(duì)直腸壁黏膜、黏膜下層、縱形肌等切開(kāi)，并延伸到括約肌間隙，到達(dá)TME 間隙后同腹腔組匯合，并游離病灶。通過(guò)肛門(mén)將病灶以及近端腸管拖出，于肛門(mén)外對(duì)直腸標(biāo)本進(jìn)行離斷，吻合器置入并抵釘座然后推入腹腔。直腸遠(yuǎn)斷端實(shí)施荷包縫合，將吻合器槍身從肛門(mén)伸入，通過(guò)腹腔鏡監(jiān)視，吻合結(jié)腸端與直腸端吻合，縫合吻合口，置入肛管；

2）中高位直腸癌。此類(lèi)直腸癌患者通過(guò)切除拖出式方法進(jìn)行治療。腹腔常規(guī)游離病灶，對(duì)病灶下方采取閉鎖式尼龍?jiān)鷰г]腸管處理，經(jīng)肛進(jìn)行反復(fù)沖洗，通過(guò)超聲刀在病灶下方2cm 位置離斷腸管，操作期間應(yīng)做好腸管保護(hù)，避免出現(xiàn)腹腔污染，從右下腹12cm Trocar 孔將自制25-35cm 長(zhǎng)標(biāo)本保護(hù)套放入腹腔，通過(guò)卵圓鉗經(jīng)肛拿出標(biāo)本保護(hù)套封閉端，標(biāo)本保護(hù)套開(kāi)放處理，將吻合器抵釘座通過(guò)標(biāo)本保套放入，卵圓鉗通過(guò)標(biāo)本保護(hù)套伸入，并取出標(biāo)本，取出標(biāo)本后使用0.1%洗必泰反復(fù)沖洗，3/0PDS 線對(duì)近端腸管包埋抵釘座實(shí)施連續(xù)縫合，然后對(duì)遠(yuǎn)端腸管實(shí)施3/0PDS 線荷包縫合，對(duì)吻合器頭使用16 號(hào)紅尿管保護(hù)，并經(jīng)肛伸入，然后在內(nèi)部打結(jié)固定，緩慢取出紅尿管，擊發(fā)吻合器進(jìn)行吻合處理，常規(guī)沖洗，并將肛管引流管植入，獲取的標(biāo)本送到病理科進(jìn)行檢驗(yàn)。

B 組：采取常規(guī)腹腔鏡手術(shù)實(shí)施治療，通過(guò)在下腹正中做一切口完成手術(shù)。

所有患者術(shù)后隨訪1 年。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后24hVAS 評(píng)分；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染與切口脂肪液化率、吻合口漏、腹腔感染；（3）術(shù)后1 年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有研究數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)分析軟件SPSS23.0，計(jì)量資料：，t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料：（n，%），χ2檢驗(yàn)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療指標(biāo)比較分析

A 組手術(shù)時(shí)間大于B 組，A 組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后24hVAS 評(píng)分小于B 組，P 均＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組、B 組在術(shù)中出血方面差異較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)分析見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析

A 組術(shù)后感染與切口脂肪液化發(fā)生率明顯小于B 組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組與B 組在吻合口漏、腹腔感染等發(fā)生率方面差異較?。≒＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)比較（，n=30）

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)比較（，n=30）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析[n（%）]

2.3 年生存率

評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后1 年生存率，A 組93.33%的1 年生存率與B 組90.00%的一年生存率較為接近，差異性較?。≒＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后1 年預(yù)后情況分析[n（%）]

3 討論

直腸癌作為嚴(yán)重的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量，對(duì)于直腸癌同樣強(qiáng)調(diào)“早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療”。目前手術(shù)是治療直腸癌的主要方法，其中早期根治性切除腫瘤是直腸癌治療的首選方法，具體治療期間還需要綜合考慮不同患者的病灶病理分期、分級(jí)等[4]。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)成為直腸癌診治的重要方法，這與內(nèi)鏡技術(shù)出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)有關(guān)?，F(xiàn)代大量臨床研究資料報(bào)道指出，腹腔鏡在直腸癌治療期間能夠取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的治療效果，其不僅能夠保證手術(shù)治療效果，而且具有優(yōu)化手術(shù)治療指標(biāo)特點(diǎn)，這對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)以及提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[5]。

直腸癌在應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療期間，為保證手術(shù)效果，需要在下腹壁做長(zhǎng)度4-8cm 的切口，通過(guò)切口取出切除病灶，同時(shí)作為吻合器抵釘座置入途徑，這一切口的存在不僅會(huì)給患者腹壁留下切口，而且切口會(huì)增加術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，比如增加術(shù)后疼痛、出現(xiàn)切口感染等[6]。

隨著NOSES 理念的提出以及技術(shù)更新，NOSES強(qiáng)調(diào)腹部無(wú)切口手術(shù)，手術(shù)治療期間借助于人體自然存在的腔道完成病灶取出，從而不需要在下腹部做一切口。無(wú)切口手術(shù)可以避免切口存在對(duì)患者造成的相關(guān)傷害，比如降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后在腹部留下疤痕等。與早期腹腔鏡手術(shù)治療方法相比，整個(gè)操作能夠在微創(chuàng)治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步得到優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)治療方法與技術(shù)手段的更新[7-8]。

結(jié)合本文研究結(jié)果數(shù)據(jù)，相關(guān)手術(shù)治療指標(biāo)方面，A 組手術(shù)時(shí)間大于B 組，A 組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后24hVAS 評(píng)分小于B 組，證實(shí)A 組治療方法能夠降低術(shù)后疼痛，加快術(shù)后腸胃功能恢復(fù)，但是因?yàn)榍捌诮?jīng)肛游離期間需要較長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)相對(duì)于腹腔鏡治療方法對(duì)應(yīng)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)略有不足，這些都造成整個(gè)治療期間手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，A 組、B 組術(shù)中出血差異較小，提示兩種方法總體出血量較少。手術(shù)安全性方面：B 組13.33%的術(shù)后感染與切口脂肪液化高于A 組0 發(fā)生率，證實(shí)A 方法能夠避免上述并發(fā)癥，而兩組患者在吻合口漏、腹腔感染并發(fā)癥發(fā)生方面差異較小，總體而言，A 組治療安全性更高。術(shù)后短期治療效果方面，A 組93.33%的1 年生存率同B 組90.00%的一年生存率基本相同，證實(shí)兩組方法短期療效顯著。同李曉輝學(xué)者研究結(jié)論高度一致[9]。

周冬兵等分析了直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的近期效果，研究認(rèn)為NOSES 完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療直腸癌，存在疼痛輕、美容效果好、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，整體治療安全性較高，且療效確切[10]。結(jié)合上述研究及本文研究均證實(shí)了NOSES 在直腸癌治療中的應(yīng)用效果，后續(xù)應(yīng)對(duì)NOSES 對(duì)直腸癌治療的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究。

綜上所述，直腸癌患者經(jīng)NOSES 手術(shù)后短期療效尚可，具有較高的手術(shù)安全性，術(shù)后疼痛小、腸功能恢復(fù)快，但是手術(shù)操作時(shí)間會(huì)有所增加。