李娟 李淑琴 段旭晴

(西安濟(jì)仁醫(yī)院，(1.婦產(chǎn)科；(2.B超室，陜西 西安 710300)

異位妊娠(EP)為受精卵著床位置不在子宮腔內(nèi)，而在受精卵向子宮腔內(nèi)輸送過(guò)程中的某個(gè)部位如卵巢、輸卵管、子宮頸、子宮角等部位著床發(fā)育[1]。輸卵管著床是臨床最多的EP類型，EP患者若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或被誤診，將直接危及患者生命。及早正確診斷并采取治療，患者絕大部分能保留生育功能并獲得較好預(yù)后。早期診斷方式較多，如血、尿人類絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮檢測(cè)、腹部超聲檢查等，大部分EP患者可明確診斷[2]。經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲是婦科腹部超聲的兩種途徑，臨床對(duì)于這兩種超聲檢查方式在臨床的應(yīng)用存在一定的爭(zhēng)議[3]。本方案分析了這兩種方式及兩種方式聯(lián)合應(yīng)用診斷疑似EP患者的診斷指標(biāo)，分析其優(yōu)劣，為臨床EP的診斷方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2月至2019年1月我院急診科收治的疑似EP患者60例，年齡21～34歲，平均(26.35±4.48)歲。就診原因：停經(jīng)超過(guò)6周而就診者5例，停經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血25例，停經(jīng)后陰道出血、劇烈腹痛急診就診30例。其中初次妊娠1人，多次妊娠59人，有行宮腔手術(shù)者51例，未生育者18例，有生育史者42例。停經(jīng)時(shí)間：38～75d，平均(51.37±7.39)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者就診后均行血及尿液HCG檢查、24 h內(nèi)HCG變化檢查、初步診斷為妊娠或疑似EP；均行進(jìn)一步超聲檢查，檢查時(shí)現(xiàn)行腹部超聲檢查、再行陰道超聲檢查；停經(jīng)時(shí)間6～8周；患者及家屬了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史者；下腹部捫及明顯腫塊者；合并有其它婦科疾病而影響檢查者；不符合超聲檢查指征者；未完成相關(guān)檢查而大出血休克、死亡者。

1.2方法 所有患者經(jīng)過(guò)不同的初步檢查方法均初步診斷為疑似EP后，均行手術(shù)探查或治療，所有患者均行經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲檢查及手術(shù)探查或治療。經(jīng)腹部超聲檢查：檢查前囑患者膀胱充盈并處于憋尿狀態(tài)再行檢查，受檢者處平臥位，采用Philips IU22型彩色多普勒超聲檢查儀，設(shè)置探頭頻率3.5 MHz，耦合劑均勻涂抹探頭，將探頭置于受檢者下腹部，對(duì)受檢者的子宮位置、外形、大小、內(nèi)膜厚度進(jìn)行觀察并計(jì)算，仔細(xì)探查子宮內(nèi)是否有孕囊(孕囊回聲)，若出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)應(yīng)進(jìn)一步明確囊壁厚薄情況，明確是否為宮腔積液、積血導(dǎo)致的無(wú)回聲；若孕囊無(wú)回聲但囊壁較厚，里面有胚芽和卵黃囊，且著床部位呈偏子宮中心位置位則判斷為宮內(nèi)早孕；明確是否有包塊，若有應(yīng)明確包塊位置、大小、數(shù)量及其內(nèi)部回聲情況，探查盆腔積液情況等。經(jīng)陰道超聲檢查：儀器同經(jīng)腹部超聲檢查。檢查前囑患者排光膀胱，受撿者處膀胱截石位，墊高臀部，探頭頻率設(shè)置為5.0～7.5 HMz，耦合劑均勻涂抹于探頭后再將一次性避孕套套于探頭，囑受檢者放松，將探頭輕且緩慢插入陰道，緊貼陰道穹隆與宮頸慢慢推進(jìn)探頭行多切面掃查，觀察宮腔內(nèi)是否出現(xiàn)孕囊區(qū)、了解孕囊內(nèi)部回聲情況、囊壁厚薄、周圍血流相關(guān)參數(shù)，是否出現(xiàn)包塊，并明確包塊大小、內(nèi)部回聲及周圍血流情況，若不能獲得清晰的圖像，則應(yīng)手按壓腹部，使探頭距離被測(cè)組織更短，以獲得清晰影像。手術(shù)探查及治療：受檢者完善相關(guān)檢查后，對(duì)于超聲明確診斷為EP者行手術(shù)治療，取出異位孕囊，解除臨床癥狀，并根據(jù)患者意愿留置節(jié)育環(huán)或者輸卵管結(jié)扎術(shù)等避孕措施，對(duì)于不能明確異位妊娠者手術(shù)探查子宮及附件明確患者病理狀態(tài)。質(zhì)量控制：超聲檢查結(jié)果均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師分別判斷，兩者結(jié)果一致，則出具診斷報(bào)告，若不一致，應(yīng)共同閱片，分析不一致的原因，必要時(shí)再行檢查明確診斷。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)手術(shù)探查或病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算單純經(jīng)腹超聲檢查、單純經(jīng)陰道超聲檢查及經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。比較三種檢查方式確診為EP的部位構(gòu)成并比較。診斷敏感度=病理診斷EP且超聲檢查判定EP/(病理診斷陽(yáng)性且超聲檢查診斷EP+病理診斷EP但超聲檢查診斷為宮內(nèi)妊娠)，準(zhǔn)確性=(病理診斷EP+病理診斷和超聲檢查診斷均為宮內(nèi)妊娠)/總例數(shù)，特異性=病理診斷和超聲檢查診斷均為宮內(nèi)妊娠/(病理診斷宮內(nèi)妊娠、超聲檢查診斷為EP+病理診斷和超聲檢查診斷均為宮內(nèi)妊娠)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用四格表計(jì)算單純經(jīng)陰道超聲檢查、單純經(jīng)腹部超聲檢查及經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)EP診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。其它數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件中，計(jì)數(shù)資料表示為%，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)病理及超聲檢查診斷EP結(jié)果 手術(shù)病理確診為EP者54例，單純經(jīng)腹超聲診斷EP者48例，單純經(jīng)陰道超聲診斷為EP者51例，經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷為EP者53例。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)病理及超聲檢查診斷EP結(jié)果(n)

2.2經(jīng)腹、經(jīng)陰道及經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷指標(biāo)比較 經(jīng)腹超聲檢查診斷EP的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度分別為81.48%、33.33%、76.67%；經(jīng)陰道超聲檢查診斷EP的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度分別為87.04%、50.00%、83.33%；經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲診斷EP的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度分別為92.59%、50.00%、88.33%，診斷敏感度和準(zhǔn)確度均高于單純經(jīng)腹超聲診斷和經(jīng)陰道超聲診斷。

2.3超聲檢查方法檢出EP的著床位置構(gòu)成比較 經(jīng)腹超聲檢查診斷EP者48例中著床卵巢1例(2.08%)、輸卵管46例(95.84%)、子宮頸1例(2.08%)；經(jīng)陰道超聲檢查診斷EP者51例中著床卵巢2例(3.92%)、輸卵管48例(94.12%)、子宮頸1例(1.96%)；經(jīng)腹+經(jīng)陰道超聲檢查診斷EP者53例中著床卵巢2例(3.77%)、輸卵管50例(94.34%)、子宮頸1例(1.89%)。三種檢查方法診斷的異位妊娠部位構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.095、0.782、1.129，P>0.05)。

3 討 論

EP患者在孕囊未破裂或者著床部位無(wú)異常時(shí)無(wú)明顯的臨床癥狀，這給早期診斷帶來(lái)較大的難度，易發(fā)生誤診、漏診，延誤或者病情治療。也是臨床無(wú)癥狀者較難發(fā)現(xiàn)的主要原因之一[4]。EP的早期診斷、治療是最為有效的防治措施。超聲檢查可明確子宮及附件區(qū)存在的包塊、孕囊、心管搏動(dòng)、宮腔積液、積血、胚芽等，而這些信息對(duì)于EP的診斷至關(guān)重要，是EP早期超聲診斷的明確指征[5]。目前婦科的超聲檢查有經(jīng)腹及經(jīng)陰道兩種途徑[6]。經(jīng)腹超聲操作簡(jiǎn)單，需要患者檢查前膀胱充盈，這對(duì)于部分急診患者來(lái)說(shuō)，難度較大，因此可能影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性[7]。經(jīng)陰道超聲檢查的探頭與受檢組織器官零距離接觸，顯示宮內(nèi)及附件的情況更為準(zhǔn)確，利于檢查者做出準(zhǔn)確的診斷。且不需要患者膀胱充盈，只要排盡尿液即可，這對(duì)急診患者來(lái)說(shuō)實(shí)施起來(lái)較為容易。

本文結(jié)果顯示，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查可從不同角度反映患者宮內(nèi)及附件區(qū)情況，且可有效規(guī)避患者準(zhǔn)備的差異，互相補(bǔ)充，利于做出準(zhǔn)確的診斷。其在診斷的敏感性和準(zhǔn)確性方面優(yōu)勢(shì)明顯。故經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲可提高疑似異位妊娠患者的診斷準(zhǔn)確率，且兩種檢查可同時(shí)進(jìn)行，對(duì)于臨床疑似異位妊娠患者，采用兩種路徑超聲聯(lián)合檢查對(duì)降低異位妊娠的漏診率更為有效。