余倩 龍娟 康新國(guó)△

(貴州省人民醫(yī)院，(1.神經(jīng)內(nèi)科；(2.疼痛科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

Kümmell病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的延遲性并發(fā)癥，最早由德國(guó)醫(yī)師Kümmell于1895年報(bào)道，該疾病的主要表現(xiàn)為患者曾有輕微外傷史，傷后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可為無(wú)癥狀期，但最后癥狀復(fù)發(fā)、疼痛加重并出現(xiàn)脊柱后凸畸形[1]。Kümmell病具有發(fā)病隱匿、早期缺乏特異性診斷方法的特點(diǎn)，因此常被誤診或延期診斷影響治療[2]。Kümmell病患者可發(fā)生背痛、椎管狹窄或神經(jīng)功能障礙等，使殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。且隨著人口老齡化不斷加劇，骨質(zhì)疏松患者增多，Kümmell病的發(fā)病率高達(dá)7%～37%[4]。目前對(duì)OVCF的主要治療方法之一是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，其對(duì)疼痛控制、恢復(fù)椎體高度以及矯正后凸畸形效果顯著，被認(rèn)為是一種效果顯著、微創(chuàng)、相對(duì)安全的治療OVCF的方法[5]。自2005年以來(lái)PKP開(kāi)始用于Kümmell病的治療，其療效與安全性已被肯定[6]。但也有部分Kümmell病患者行PKP術(shù)后仍感疼痛，這成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，本方案對(duì)Kümmell病患者PKP術(shù)后發(fā)生疼痛與PKP手術(shù)入路方式和骨水泥注射量的關(guān)系進(jìn)行分析，以尋找有效防治Kümmell病PKP術(shù)后發(fā)生疼痛的合適方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2018年9月我院收治行PKP手術(shù)治療的Kümmell病患者32例，隨機(jī)分為單側(cè)穿刺組(A組)和雙側(cè)穿刺組(B組)，各16例。A組男6例、女10例；年齡(68.74±7.12)歲；術(shù)前骨密度值(-3.12±0.43)；B組男7例、女9例；年齡(70.91±6.43)歲；術(shù)前骨密度值(-3.27±0.57)。所有患者通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)，并術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。所有患者均有不同程度的腰背痛1～7個(gè)月，術(shù)前均行CT、MRI及骨密度檢查。所有患者符合Kümmell病診斷標(biāo)準(zhǔn)：可有輕微外傷史，胸背部持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不同程度疼痛后緩解，后癥狀復(fù)發(fā)、疼痛加重；病變椎體棘突有壓痛和叩擊痛體征，可存在胸腰椎后凸畸形；CT示病椎呈空殼樣改變，即“真空裂隙征”，椎體前緣可有破裂；MRI 檢查病椎T1加權(quán)像顯示呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合上述Kümmell病診斷標(biāo)準(zhǔn)；由放射科醫(yī)生影像學(xué)報(bào)告提示為Kümmell病診斷，提示真空征或裂隙征，且骨折非其他病理和外傷原因所致；骨密度T值≤-2.5；患者病例、影像學(xué)資料及隨訪資料完整；PKP手術(shù)由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成；患者未合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或病理骨折的疾病，無(wú)脊髓壓迫或神經(jīng)根受壓迫癥狀，排除有神經(jīng)功能障礙、脊柱手術(shù)史、感染或腫瘤的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨代謝性疾病、脊柱畸形、椎體腫瘤等病理性骨折；外傷性椎體骨折；既往脊柱手術(shù)史(PVP、脊柱融合術(shù)、減壓等)；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、凝血功能障礙、全身感染及不能配合手術(shù)的患者；脊柱感染；不能配合評(píng)估及完整隨訪者。

1.2方法 患者俯臥位，胸部墊薄枕使脊柱呈過(guò)伸位，咪達(dá)唑侖靜脈注射鎮(zhèn)靜，鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中密切檢測(cè)生命體征。術(shù)中采用C型臂X射線機(jī)透視正側(cè)位定位病變椎體位置，選取椎弓根入路，單側(cè)(A組)或雙側(cè)(B組)穿刺至椎體后緣，并對(duì)體表投影穿刺點(diǎn)位置進(jìn)行標(biāo)記。術(shù)區(qū)碘伏消毒，常規(guī)鋪無(wú)菌巾。采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在C型臂X射線機(jī)透視側(cè)位指導(dǎo)下穿刺針經(jīng)皮穿刺沿椎弓根入路，位于椎弓根外上緣位置，側(cè)位透視顯示穿刺針至椎體后緣時(shí)，保持穿刺針適當(dāng)外展及針尾向頭側(cè)傾斜，不斷透視正、側(cè)位監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较蚣吧疃戎翝M(mǎn)意位置，椎體后緣達(dá)椎體前中1/3部位，正位穿刺針投影剛到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣后停止進(jìn)針，將球囊置入椎體恢復(fù)椎體高度，并在C型臂X射線機(jī)透視指導(dǎo)下注入經(jīng)調(diào)配高黏度骨水泥，C型臂X射線機(jī)透視下骨水泥分別滿(mǎn)意待骨水泥固化后，拔除穿刺針，局部消毒，無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)后患者臥床6 h，監(jiān)測(cè)生命體征、尿量及雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)前(T1)、術(shù)后1 d(T2)、1個(gè)月(T3)、3個(gè)月(T4)、6個(gè)月(T5)視覺(jué)模擬量表(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)患者疼痛緩解程度。收集分析兩組患者T1、T3、T5各時(shí)點(diǎn)Cobb’s角、椎體高度，評(píng)估兩種PKP術(shù)入路方式的療效。比較兩組患者骨水泥注射量的差別，通過(guò)骨水泥滲漏和脊髓壓迫等并發(fā)癥評(píng)估PKP的安全性。采用Phillips法測(cè)量Cobb’s角，術(shù)后Cobb’s角是指骨折椎體術(shù)前與術(shù)后相鄰上、下椎體的上、下緣的矢狀位Cobb角度差值[7]。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 A組術(shù)中3例(18.75%)發(fā)生骨水泥滲漏，其中1例向椎間盤(pán)滲漏，2例向椎旁組織滲漏；B組術(shù)中發(fā)生4例(25%)骨水泥滲漏，均向椎前滲漏。兩組骨水泥滲漏比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，無(wú)感染、脊髓受壓、炎癥、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2兩組患者VAS、ODI評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后T2～T5各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前T1明顯降低(P<0.05)；T2時(shí)A組VAS評(píng)分、ODI高于B組(P<0.05)；其余時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分、ODI的比較[分，

注：與T1比較，aP<0.05。

2.3兩組患者Cobb’s角、病椎高度及骨水泥注射量的比較 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Cobb’s角均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)椎體高度均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，術(shù)后B組較A組椎體維持高度效果更滿(mǎn)意(P<0.05)。見(jiàn)表 2。兩組患者骨水泥注射量比較，B組高于A組(P<0.05)。見(jiàn)圖 1。

表2 兩組患者Cobb’s角與病椎高度的比較

注：與T1比較，aP<0.05。

圖1 兩組患者骨水泥注射量的比較

3 討 論

Kümmell病患者疼痛的主要因素之一是骨折椎體的不穩(wěn)定活動(dòng)，治療椎體骨折并穩(wěn)定病變椎體可減輕患者疼痛[8]。Kümmell病可以選擇保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括臥床休息或使用鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)治療包括PKP及開(kāi)放性手術(shù)等，但保守治療對(duì)Kümmell病疼痛緩解效果甚微[9]，而開(kāi)放性手術(shù)治療因患者高齡、全身情況差以及骨質(zhì)疏松繼發(fā)的合并癥而有所限制[10]。PKP因具有微創(chuàng)性、疼痛控制顯著、矯正后凸畸形以及術(shù)后可盡早恢復(fù)活動(dòng)等特點(diǎn)，逐漸成為治療Kümmell病的主要手段之一[11]。

本文結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，PKP治療Kümmell病無(wú)論是采用單側(cè)入路還是雙側(cè)入路的手術(shù)方式，術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低。Kümmell病PKP術(shù)后對(duì)疼痛的有效緩解主要在于其對(duì)骨折椎體起到的穩(wěn)定作用。疼痛得以減輕后，我們也發(fā)現(xiàn)患者DOI評(píng)分也較術(shù)前明顯降低，說(shuō)明患者生活質(zhì)量也得到明顯改善。同時(shí)經(jīng)過(guò)影像學(xué)資料分析發(fā)現(xiàn)，兩種PKP手術(shù)入路方式對(duì)Kümmell病的臨床療效均得到肯定，術(shù)后6個(gè)月其Cobb’s角改善及病椎高度恢復(fù)和維持均獲得滿(mǎn)意治療效果。既往研究[12]表明PKP相關(guān)的骨水泥滲漏的發(fā)生率為25%。在我們的手術(shù)過(guò)程中觀察到兩組總共有7例患者發(fā)生骨水泥滲漏，發(fā)生率為21.88%，均向椎前滲漏，且未見(jiàn)神經(jīng)功能障礙。其余感染、脊髓受壓及肺栓塞等并發(fā)癥均未觀察到。但本方案發(fā)現(xiàn)PKP雙側(cè)入路患者骨水泥注射體積較單側(cè)入路者體積更大，且術(shù)后第一天B組VAS評(píng)分和DOI評(píng)分也優(yōu)于A組，在隨訪的6個(gè)月內(nèi)B組術(shù)后改善和維持病椎高度的效果也較A組更滿(mǎn)意。這可能是因?yàn)楦篌w積的骨水泥填充骨折椎體裂縫更完善，對(duì)病椎和脊柱的穩(wěn)定性更好。此外，足夠體積的骨水泥有助于病變椎體的融合和承受平衡的應(yīng)力，但過(guò)多體積的骨水泥注入會(huì)增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在選擇PKP雙側(cè)入路手術(shù)方式過(guò)程中對(duì)骨水泥的注射體積與分布需要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以防止?jié)B漏造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，PKP兩種手術(shù)入路方式對(duì)Kümmell病均是安全有效的治療方法，但雙側(cè)入路對(duì)術(shù)后疼痛緩解和恢復(fù)病椎高度效果更顯著。不過(guò)本方案樣本量有限，隨訪時(shí)間短，僅為PKP治療Kümmell病后疼痛的原因和手術(shù)入路方式提供參考。