喬萍 曹峰 陳鋒

(1.陜西省委機(jī)關(guān)門診部，陜西 西安 710054；2.商洛市山陽縣人民醫(yī)院，陜西 商洛 726400，3.陜西省友誼醫(yī)院，陜西 西安 710068)

急性左心功能不全簡(jiǎn)稱為急性左心衰，患者受到一種或多種原因使心肌在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生收縮力顯著降低和(或)心臟負(fù)荷心臟增加的一種心臟狀態(tài)，患者出現(xiàn)心排血量驟然下降，肺循環(huán)壓力快速上升，心率快速增加，心率增加到一定范圍每搏量減少而導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)的臨床癥狀[1]。房顫是冠心病患者常見的并發(fā)癥，房律紊亂后出現(xiàn)心律異?？焖?，使心房失去有效收縮功能，致泵血能力顯著降低，患者因心臟缺血而表現(xiàn)為心悸、眩暈、胸部不適等臨床癥狀，嚴(yán)重的房顫患者甚至出現(xiàn)心房血栓。左心衰和房顫同時(shí)出現(xiàn)使心臟的收縮功能快速下降，收縮不全使得心臟發(fā)生血栓的幾率大大增加，嚴(yán)重影響患者的生命安全[2]。本方案采用西地蘭聯(lián)合美托洛爾治療左心衰合并房顫，觀察其臨床療效及安全性，以期為臨床此種疾病的治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2019年1月我院收治的急性左心衰合并房顫患者95例，按照就診順序編號(hào)，單號(hào)設(shè)為對(duì)照組共48例，雙號(hào)設(shè)為觀察組共47例。對(duì)照組中男28例，女20例；年齡(64.32±8.37)歲；房顫病程(5.24±0.76)年；NYHA心功能分級(jí)：NYHAⅡ級(jí)16例，NYHAⅢ級(jí)32例；急性心衰Forrester分級(jí)構(gòu)成：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)27例。觀察組中男29例，女18例；年齡(64.29±8.40)歲；房顫病程(5.27±0.75)年；NYHA心功能分級(jí)：NYHAⅡ級(jí)17例，NYHAⅢ級(jí)30例；急性心衰Forrester分級(jí)構(gòu)成：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]中對(duì)急性左心衰的診斷級(jí)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，急性心衰Forrester分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；均符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：心室率≥150次/min，入組前未經(jīng)其它藥物及治療手段治療；年齡≤75歲；認(rèn)知功能正常，依從性良好；患者和(或)家屬了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它嚴(yán)重疾病者；對(duì)本方案所用藥物有過敏史者；孕期哺乳期婦女；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均根據(jù)患者臨床癥狀予以對(duì)癥治療如抗感染、氧療、給予利尿劑等，對(duì)照組患者再予以去乙酰毛花苷注射液(成都倍特藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，藥準(zhǔn)字H32021538，2 mL：0.4 mg，采用250 mL 5%的葡萄糖注射液稀釋后靜滴，0.4 mg/次，2次/d)及硝酸甘油注射液(北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11020289，規(guī)格：1 mL：5 mg，根據(jù)患者收縮壓情況由主治醫(yī)生計(jì)算硝酸甘油劑量，溶于5%的葡萄糖注射液中靜注控制患者收縮壓)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上再予以酒石酸美托洛爾注射液及片劑(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025390，先于硝酸甘油滴注前推注，2.5～5 mg，2 min內(nèi)注射完，5 min/次，共3次，推注后15 min再采用片劑口服，劑量由主治醫(yī)生根據(jù)患者病情確定，每次25～50 mg，每6～12 h服用1次，服用2 d后再按照50～100 mg/次的劑量服用，2次/d)治療。兩組患者均連續(xù)治療觀察7 d。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后心功能指標(biāo)包括心率、心室率、左心室射血分?jǐn)?shù)、血壓，心功能分級(jí)及心功能標(biāo)志物包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、CK-MB/CK、肌鈣蛋白(cTn-Ⅰ)的變化。收集并比較兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)率。心功能改善判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)治療后NYHA心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或較治療前至少減少1個(gè)級(jí)別。

2 結(jié) 果

2.1心臟功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，兩組患者心率、心室率、收縮壓、舒張壓均較治療前明顯下降，且觀察組患者低于對(duì)照組(t=5.713、4.138、5.016、7.134，P<0.05)；兩組患者左心射血分?jǐn)?shù)均較治療前上升，且觀察組患者高于對(duì)照組(t=4.627，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心臟功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與入組時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.2心臟功能分級(jí)構(gòu)成及心功能改善率比較 入組時(shí)，對(duì)照組NYHAⅠ級(jí)0例、NYHAⅡ級(jí)17例、NYHAⅢ級(jí)30例；觀察組NYHAⅠ級(jí)0例、NYHAⅡ級(jí)16例、NYHAⅢ級(jí)32例。治療后，對(duì)照組NYHAⅠ級(jí)6例、NYHAⅡ級(jí)30例、NYHAⅢ級(jí)11例，心功能改善25例(52.08%)；觀察組NYHAⅠ級(jí)12例、NYHAⅡ級(jí)31例、NYHAⅢ級(jí)5例，心功能改善39例(82.98%)。治療后，兩組患者心臟功能分級(jí)構(gòu)成均較治療前改善，觀察組心功能改善率高于對(duì)照組(χ2=4.137，P<0.05)。

2.3心肌標(biāo)志物水平比較 治療后，兩組患者CK-MB、CK-MB/CK、cTn-Ⅰ均較治療前明顯下降，且觀察者低于對(duì)照組(t=3.537、3.794、3.902，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心肌標(biāo)志物水平比較

注：與入組時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.3藥物不良反應(yīng)率比較 對(duì)照組出現(xiàn)頭痛1例、胸痛1例、胃腸道反應(yīng)1例，藥物不良反應(yīng)率為6.25%；觀察組出現(xiàn)頭痛1例、胸痛1例、胃腸道反應(yīng)1例、其他1例，藥物不良反應(yīng)率為8.51%。兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.768，P>0.05)。

3 討 論

急性心衰的預(yù)后較差，數(shù)據(jù)顯示[4]，急性心衰住院治療后死亡率約為3%，半年內(nèi)再住院率高達(dá)50%，5年內(nèi)病死率高達(dá)60%，若急性心衰患者合并房顫，則患者的預(yù)后質(zhì)量更差，死亡率更高。對(duì)于急性心衰合并房顫患者的治療，關(guān)鍵在于快速解除患者由于房顫導(dǎo)致的心室率增加，降低心臟血栓的風(fēng)險(xiǎn)，是臨床治療的關(guān)鍵[5]。β-受體阻滯劑等鈣離子通道阻滯劑、洋地黃等可有效降低心室率，但這些藥物起效速度較慢，且洋地黃有負(fù)性肌力的作用[6]，對(duì)于左心衰合并房顫并不是最適合的治療方案。

西地蘭是臨床常用的酶抑制劑，其作用靶細(xì)胞為心肌細(xì)胞，可有效抑制鈉、鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)酶，從而改變心肌細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞漿內(nèi)鈉離子和鈣離子的水平[7]，達(dá)到提高心臟收縮動(dòng)力的效果，提高心衰患者的靜脈血輸出量，降低心率，提高新式的供血能力，使患者血壓維持在一定的水平[8]。西地蘭還具有較強(qiáng)的提升心臟功能的作用，屬快速強(qiáng)心藥，靜注后快速分布到體內(nèi)各個(gè)組織，達(dá)到治療心衰的作用[9]。但西地蘭的藥物半衰期較短，其臨床顯示隨著用藥量的增加，藥物不良反應(yīng)率也隨之增加。故西地蘭臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎控制用藥量。美托洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，其阻斷心臟β1受體達(dá)到抑制竇房結(jié)傳導(dǎo)，降低心房-心室間電生理活動(dòng)頻率，可有效降低房顫[10]。本方案采用西地蘭聯(lián)合美托洛爾通過靜注快速控制患者房顫，改善心臟功能，從而達(dá)到治療的目的。結(jié)果顯示，較之于單純采用西地蘭治療，聯(lián)合用藥治療后患者在心臟功能指標(biāo)、心肌標(biāo)志物等的改善方面效果明顯提升，且并未增加患者的藥物不良反應(yīng)率。說明西地蘭聯(lián)合美托洛爾治療急性心衰合并房顫患者，既能有效控制房顫，還能減輕心肌損傷程度，達(dá)到提升患者心臟功能，降低心室率，心率的作用，緩解患者的臨床癥狀，且安全性高，是一種適合治療急性左心衰合并房顫患者的治療方案。