楊镋靈

(四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638000)

肺栓塞是由于肺動(dòng)脈或其分支被外源性或是內(nèi)源性血栓所堵塞而產(chǎn)生的疾病，其主要的臨床癥狀表現(xiàn)是循環(huán)和呼吸的功能性障礙，具有非常高的死亡率。臨床上比較常見的類型就是次大面積肺栓塞，中老年人群較為多發(fā)，如治療不及時(shí)伴隨病情惡化，會(huì)出現(xiàn)低血壓和休克現(xiàn)象[1]，轉(zhuǎn)變?yōu)榇竺娣e肺栓塞，這類肺栓塞的首選方法就是溶栓治療，華法林鈉和低分子肝素是臨床中比較常用的抗血栓藥物，但是溶栓效果不是很理想且起效緩慢。阿替普酶是血栓溶解藥的一種，能夠?qū)w溶酶原的激活具有選擇性，對(duì)其他血管疾病和肺栓塞都有治療的作用[2]。本文旨在觀察對(duì)肺栓塞患者應(yīng)用阿替普酶聯(lián)合低分子肝素實(shí)施治療后的有效性及對(duì)不良反應(yīng)所產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月至2018年4月我院收治的肺栓塞患者110例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各55例。對(duì)照組男32例，女23例；年齡51～72歲，平均(61.5±1.9)歲；其中10例哮喘患者，24例血管腔外受壓患者，14例支氣管擴(kuò)張患者，7例充血性心力衰竭患者。研究組男34例，女21例；年齡50～73歲，平均(61.5±1.8)歲；其中11例哮喘患者，23例血管腔外受壓患者，13例支氣管擴(kuò)張患者，8例充血性心力衰竭患者。所有入選患者應(yīng)用肺部加強(qiáng)CT掃描均確診為肺動(dòng)脈栓塞，根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第八版《內(nèi)科學(xué)》所選病例均符合溶栓及抗凝適應(yīng)癥，無溶栓及抗凝禁忌癥?；颊咧椴⑼饧尤氡狙芯壳乙押炗喼橥鈺?，獲得我院倫理委員會(huì)通過。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 先對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)和肺動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)行止痛和吸氧等支持治療并保證其良好的休息。對(duì)照組患者應(yīng)用0.4 mL的低分子肝素鈉實(shí)施皮下注射，間隔12 h注射1次，應(yīng)用3 d后令其服用華法林鈉，3.5 mg/d，實(shí)施國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率的監(jiān)測(cè)，當(dāng)含量為2.0～3.0時(shí)，停止低分子肝素鈉對(duì)患者的引用，僅令其口服華法林鈉。研究組應(yīng)用阿替普酶聯(lián)合低分子肝素對(duì)患者實(shí)施治療，先將阿替普酶50 mg與50 mL的生理鹽水(濃度為0.09%)相混合，應(yīng)用靜脈泵入法，在2 h內(nèi)泵完，結(jié)束后對(duì)患者的中心靜脈壓監(jiān)測(cè)2 h/次，低分子肝素鈉的應(yīng)用同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療效果，顯效是指治療后患者所缺損的肺段基本恢復(fù)或完全恢復(fù)，患者的肺動(dòng)脈收縮壓獲得明顯下降且已超過20 mmHg，呼吸困難、胸痛和胸悶癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；有效是指患者缺損肺段恢復(fù)一般，患者肺動(dòng)脈收縮壓僅下降10 mmHg，呼吸困難、胸痛和胸悶癥狀基本消失；無效是指患者患者缺損肺段基本未恢復(fù)，肺動(dòng)脈收縮壓僅有少量下降，患者臨床癥狀無改變或加重，總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。在治療前后對(duì)兩組患者實(shí)施超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，對(duì)患者的三尖瓣反流差壓、右室直徑和肺動(dòng)脈壓進(jìn)行測(cè)定。應(yīng)用本院自制調(diào)查表統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的治療后的不良反應(yīng)，如咳血、消化道出血、皮下出血等。不良反應(yīng)率=(咳血人數(shù)+消化道出血人數(shù)+皮下出血人數(shù))/例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效比較 對(duì)照組顯效17例、有效22例、無效16例，有效率為72.0%；研究組顯效27例、有效24例、無效4例，有效率為92.7%。研究組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.219，P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后右心功能指標(biāo)的比較 治療后，兩組右心功能指標(biāo)均較治療前改善，且研究組改善優(yōu)于對(duì)照組(t=10.215、10.358、10.657，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后右心功能指標(biāo)的比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組出現(xiàn)咯血4例、消化道出血3例、皮下出血3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.0%；研究組出現(xiàn)咯血1例、皮下出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.6%。研究組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組(χ2=6.527，P<0.05)。

3 討 論

術(shù)后下肢深靜脈血栓脫落是最常見的肺栓塞致病原因，栓塞依據(jù)面積的大小分為大面積、次大面積和小面積肺栓塞，對(duì)于大面積的肺栓塞在無禁忌癥的情況下通常應(yīng)積極的溶栓治療，次大面積根據(jù)情況采用溶栓或抗凝治療，對(duì)于次大面積的肺栓塞是否進(jìn)行治療頗具爭(zhēng)議，小面積肺栓塞通?？鼓委?。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)休克癥狀以及心肺功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙的急性大面積肺栓塞患者，實(shí)施早期溶栓治療能夠預(yù)防梗死的加大，效果良好[3]。出現(xiàn)肺栓塞的患者右心功能不全是比較普遍的現(xiàn)象，主要與肺動(dòng)脈痙攣所導(dǎo)致的肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈壓增高、患者肺血管的阻塞程度以及缺氧等情況有關(guān)，使得右心每搏量出現(xiàn)下降，造成舒張末容積增大，使右心出現(xiàn)擴(kuò)大和收縮[4]。

阿替普酶是絲氨蛋白酶的一種，由血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，能夠結(jié)合纖維蛋白，使局部纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使肺組織獲得恢復(fù)從而使患者的右心功能障礙獲得改善，最終使血栓獲得溶解[5]。對(duì)急性大面積、部分次大面積肺血栓栓塞患者應(yīng)用阿替普酶實(shí)施靜脈治療，藥物進(jìn)入身體45 min便可溶解大部分血栓，保持5 min的半衰期，藥物應(yīng)用10 min便清除大部分血栓，具有起效快、半衰期短等優(yōu)點(diǎn)[6]。本文結(jié)果顯示，研究組治療效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，研究組右心功能各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明應(yīng)用阿替普酶聯(lián)合低分子肝素極大地改善了患者的心肺功能，治療效果極為理想，可以很好的改善患者肺血管的血流情況，從而改善右心功能。依據(jù)肺栓塞的致病因素，臨床中通常應(yīng)用抗凝治療來對(duì)患者實(shí)施治療[7]?？鼓Ｒ?guī)用藥是低分子肝素鈉，其能夠間接或直接使血漿纖溶酶原獲得轉(zhuǎn)化，從而使纖維蛋白獲得分解，血塊獲得溶解，使纖維蛋白無法合成[8]。華法林鈉是一種雙香豆素類的中效抗凝劑，能夠使肝細(xì)胞中凝血因子的合成獲得很好的抑制，有競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K的作用，還能夠降低凝血酶的誘導(dǎo)，防止血小板聚集，具有很好的抗血小板聚集和抗凝的功效，但該藥的應(yīng)用不良反應(yīng)較多，如咳血、消化道出血、皮下出血等，消化道出血較為常見[9]。本文結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明應(yīng)用阿替普酶聯(lián)合低分子肝素對(duì)患者實(shí)施治療，能夠很好的降低不良反應(yīng)的發(fā)生，穩(wěn)固患者的病情，有效防止再次栓塞的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)肺栓塞患者應(yīng)用阿替普酶聯(lián)合低分子肝素實(shí)施治療，對(duì)患者的右心功能有很好的改善作用，不良反應(yīng)的發(fā)生較低，其治療效果較為理想，可以推廣應(yīng)用。