唐勇 王曉玲△ 熊海濤 姚俊儒 馬岱朝 陳亮 張超 陳文博

(1.安康市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 安康 725000；2.安康市石泉縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 安康 725200；3.安康市漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 安康 725100)

出血性中風是臨床常見病和多發(fā)病，其病死率、致殘率高，給社會、家庭、患者身心帶來巨大負擔。近年來，中醫(yī)藥在出血性中風治療中療效顯著，呈多樣化趨勢。王曉玲等[1]根據該疾病臨床階段性特點在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上自擬出血性中風1號方、出血性中風2號方分別于發(fā)病一周內、發(fā)病2～3周內使用，已取得良好的臨床療效，在臨床觀察中也未發(fā)現有明顯不良反應發(fā)生，該科研為中管局立項項目。但由于該研究為非多中心研究，病例數量偏少，且出血性中風1、2號方方大而龐雜，湯劑劑型，不利于臨床大范圍推廣使用。因此本研究對出血性中風1、2號方進行進一步的優(yōu)化，優(yōu)化后的出血性中風1、2號方均由5味中藥組成，且劑型為中藥免煎顆粒劑。通過近三年的臨床觀察總結，發(fā)現優(yōu)化后的出血性中風1、2號方，臨床應用簡單，療效確切，患者依從性好。本方案對優(yōu)化后的出血性中風中西醫(yī)結合序貫治療方案進行再評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6月至2018年6月安康市中醫(yī)醫(yī)院腦病科、安康市中醫(yī)醫(yī)院神經外科、漢陰縣中醫(yī)院腦病科、石泉縣中醫(yī)院腦病科住院治療并西醫(yī)診斷為腦出血患者和中醫(yī)診斷為中風病-風火上擾證患者165例，隨機分為觀察組83例，對照組82例。觀察組男54例，女29例；年齡(63.87±10.31)歲；出血部位：基底節(jié)46例，腦葉8例，丘腦26例，小腦3例；出血量(11.9±11.89) mL。對照組男49例，女33例；年齡(63.76±10.03)歲；出血部位：基底節(jié)58例，腦葉6例，丘腦16例，小腦2例；出血量(12.3±7.45) mL。納入標準：符合西醫(yī)腦出血診斷標準[2]；具有神經功能缺損癥狀；符合中醫(yī)中風病診斷標準[3]，中醫(yī)證候符合風火上擾證(癥候要點：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力)；年齡≥35歲，≤75歲；出血性中風發(fā)病≤1周；生化常規(guī)及心電圖檢查無明顯異常；患者或家屬簽署知情同意書者。排除標準：缺血性中風；腦血管畸形、動脈瘤、腦腫瘤所致腦出血；嚴重心、肝、腎功能不全、嚴重糖尿病及精神??；凝血功能有明顯異常(APTT≥正常上限2倍和(或)PLT<8萬)；生命征嚴重紊亂者；伴有嚴重并發(fā)癥；腦出血病情評估需手術、預期生存期很短或預后極差者；妊娠；既往因各種原因導致肢體殘損；不合作。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：僅予以基礎治療(按腦出血治療指南給予基礎治療，包括臥床、控制血壓、脫水降顱壓、維持水電解質平衡、防治并發(fā)癥等治療)。觀察組：在對照組治療基礎上，發(fā)病7 d內口服優(yōu)化后出血性中風1號方，發(fā)病8～21 d口服優(yōu)化后出血性中風2號方。優(yōu)化后出血性中風1號方組成：水牛角15 g，鉤藤15 g，牛膝10 g，生大黃6 g，梔子10 g，中藥免煎顆粒劑(廣東一方制藥有限公司)，日一劑，水沖400 mL，分2～3次溫服；優(yōu)化后出血性中風2號方組成：天麻15 g，赤芍12 g，三七6 g，益母草15g，竹茹10g，中藥免煎顆粒劑(廣東一方制藥有限公司)，日一劑，水沖400 mL，分2～3次溫服。

1.3觀察指標 滿足入組條件時記錄患者性別、年齡、出血部位、出血量，分別在入組時、發(fā)病第7天、發(fā)病第14天、發(fā)病第21天、發(fā)病第90天進行中風病癥候積分[4]、神經功能缺損評分(NIHSS評分)、日常生活能力評分(BI評分)。在入組時、發(fā)病第7天以內、第21天進行頭顱CT檢查，測量血腫體積。療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]將療效分為：基本痊愈(功能缺損評分減少90%～100%，病殘程度0級)、顯著進步(功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度1～3級)、進步(功能缺損評分減少18%～45%)、無變化(功能缺損評分減少或增加在18%以內)、惡化(功能缺損評分增加在18%以上)。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后中風病積分、NIHSS評分、BI評分、血腫體積值的比較 觀察組治療后第7天、第14天、第21天、第90天中風病積分量表評分較對照組均減少，但兩組治療后第7天差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，第14天、第21天、第90天差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后第7天、第14天、第21天、第90天 NIHSS評分較對照組均減少，但兩組治療后第7天、第14天差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，第21天、第90天差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后第7天、第14天、第21天、第90天 NIHSS評分較對照組均增高，但兩組治療后第7天差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，第14天、第21天、第90天差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后第7天內、第21天血腫平均體積較對照組均減少，但兩組治療后7天內、第21天血腫平均體積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后中風病積分、NIHSS評分、BI評分、血腫體積值的比較[分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組患者臨床療效比較 觀察組患者基本痊愈56例(67.5%)、顯著進步26例(31.3%)、進步1例(0.01%)，總有效率為100.0%。對照組患者基本痊愈22例(26.8%)、顯著進步46例(56.1%)、進步10例(6.1%)、無變化4例(2.4%)，總有效率為95.1%。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3安全性評價 兩組患者用藥期間，均未出現明顯不良反應，血生化、心電圖檢查均未見明顯異常改變，提示使用藥物具有良好的安全性。

3 討 論

中醫(yī)治療出血性中風優(yōu)勢突出，但也存在諸多問題，如：腦出血急性期關鍵病因病機，在腦出血急性期是否能使用活血化瘀藥物及何時使用，意見不一[6]。張曉云等[7]認為出血性中風急性期關鍵病因是陽亢化火，破血妄行，核心病機為絡破血溢、瘀血內停、淤血化水，故方以平肝熄風，止血消淤為治法。陳國超等[8]認為瘀血阻滯、脈道不利，故血溢腦脈，為出血性中風急性期主要矛盾，故應以活血化瘀為治法。任繼學等[9]認為毒損是腦病發(fā)生的關鍵，“髓虛毒損”是中風病主要病機。西醫(yī)目前主要認為原發(fā)性腦出血主要指高血壓性腦出血(占80%以上)，少數為淀粉樣變性及不明原因腦出血，治療主要以臥床、控制血壓、脫水降顱壓、維持水電解質平衡、防治并發(fā)癥等為主[2]。《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結合診療專家共識》[10]中指出，對于出血性中風臨床治療，既要考慮早期活血化瘀治療，又要考慮再出血或血腫擴大的可能性，治療時間窗在24～28 h為宜，病情不確切患者可定位48 h之后或更長，結合具體情況而定。

王曉玲等[1]在臨床中長期觀察及總結發(fā)現，出血性中風發(fā)病后1周內患者多表現為猝然起病、口舌歪斜、言語含混、肢體偏癱、面紅身熱、躁動不寧、嘔吐頻作、呼吸急促、喉中痰鳴，甚則昏不識人，四肢抽搐等風火上擾(或閉竅)證；遂在西醫(yī)治療的基礎上用優(yōu)化后出血性1號方治療，方中水牛角清熱涼血以寧血止血，為君藥，鉤藤平肝熄風、大黃清熱涼血止血，為臣藥，牛膝引火下行、梔子清熱瀉火，佐助水牛角清熱涼血，佐助鉤藤熄風降火，為佐藥，五藥共奏平肝熄風、涼血止血之功效。發(fā)病2～3周，隨著血壓控制、顱高壓減輕或血腫清除，患者陽熱之證漸退，但亢逆之肝陽尚未完全平復，而瘀血兼夾痰濁阻滯，腦絡不通至口舌歪斜、肢體偏癱癥等痰瘀痹阻證開始突顯，同時也結合頭顱CT檢查發(fā)現，大量患者此期腦細胞水腫更加明顯，影響患者神經功能恢復。遂在西醫(yī)治療的基礎上用優(yōu)化后出血性2號方治療，方中天麻平肝潛陽為君藥，三七、赤芍活血散瘀為臣藥，佐以益母草助三七、赤芍活血利水，佐以竹茹清熱化痰，五藥共奏平肝潛陽、活血化瘀，兼清熱、化痰、利水之功效。通過近三年的臨床觀察總結及研究發(fā)現，優(yōu)化后的出血性中風1、2號方，臨床療效確切，本研究也提示以上兩方的序貫使用明顯改善出血性中風患者臨床癥狀、神經功能缺損癥狀、日常生活能力，藥物具有良好的安全性，有較高的臨床使用價值。研究提示出血性中風在病程臨床特點上具有階段性，應結合具體情況進行辨證論治，中西醫(yī)結合序貫優(yōu)化方案臨床療效確切，但由于所納入患者多來自陜南地區(qū)，考慮地域性體質差異及樣本量偏少，是否適合廣泛推廣，還需臨床進一步證實。