任毅 高俊麗 郭學(xué)斌 劉泉宏 劉鵬 黃鈺銘 汪鳳云 靳少峰

(漢中市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 漢中 723000)

腦卒中作為臨床常見病，已升至我國首位疾病死亡原因[1]。作為腦卒中患者常見的下肢異常模式，約有80%的患者遺留足內(nèi)翻和/或足下垂[2]，是導(dǎo)致患者步行功能障礙的常見原因[3]。目前常用的治療方法以運(yùn)動(dòng)療法為主，但其嚴(yán)重消耗治療師體力和時(shí)間，無法保持治療強(qiáng)度的一致性及治療效果的延續(xù)性。筆者在臨床上總結(jié)出踝關(guān)節(jié)CPM結(jié)合穴位透刺治療腦卒中步行功能障礙較現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合普通針刺更加有效。為進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)治療效果，本方案采用嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)該療法的臨床有效性及安全性進(jìn)行觀察及評(píng)價(jià)，以便為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2018年6月于本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及住院部、神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科住院部就診患者123例，其中110例完成整個(gè)研究過程。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組(運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合普通針刺)、治療組(踝關(guān)節(jié)CPM結(jié)合穴位透刺)，各55例。對(duì)照組中男32例，女23例；年齡(60.17±12.10)歲；病程(31.85±18.74)d；腦卒中類型：出血性26例，缺血性29例。治療組中男27例，女28例；年齡(62.45±12.01)歲；病程(30.49±20.73)d；腦卒中類型：出血性25例，缺血性30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[4](中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，1996年)中“腦卒中”診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴有足內(nèi)翻和/或足下垂；符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5](國家中醫(yī)院管理局，1996年)中“中風(fēng)病”的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；均首次發(fā)病，并導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱；病程<1年；有小腿脛骨前肌無力和/或三頭肌痙攣、足內(nèi)翻和/或足下垂；知情同意、依從性好、愿意接受本實(shí)驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)發(fā)?。徊荒塥?dú)自站立及行走；腓總神經(jīng)損傷導(dǎo)致的足下垂；踝關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi)存在感染、炎癥或血腫；在針刺刺激區(qū)域有淋巴結(jié)水腫的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療及低頻脈沖電療法、電動(dòng)起立床、良肢位擺放+橋式運(yùn)動(dòng)等常規(guī)康復(fù)治療。對(duì)照組采取運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合普通針刺，運(yùn)動(dòng)療法：(1)仰臥位牽伸、俯臥位牽伸(利用前臂及身體重量對(duì)小腿三頭肌進(jìn)行牽伸)；(2)全蹲；(3)冰塊刺激踝背屈肌、外翻??；(4)快速叩擊足背外側(cè)。30 min/次，2 次/d。普通針刺：(1)穴位選擇：陰陵泉、陽陵泉、丘墟、照海、三陰交、懸鐘；(2)針刺方法：患者仰臥位，選取華佗牌25號(hào)針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，規(guī)范消毒后，各穴均直刺進(jìn)針0.5～1.0寸，以局部出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等得氣感為度，按《刺法灸法學(xué)》[11]所述，陰陵泉、照海、三陰交行提插捻轉(zhuǎn)瀉法；陽陵泉、丘墟、懸鐘行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；各穴留針30 min，留針10、20 min時(shí)行針1次，各穴行針1 min，2次/d。治療組采取踝關(guān)節(jié)CPM結(jié)合穴位透刺，踝關(guān)節(jié)CPM：采用JKF-1(增強(qiáng)型)踝關(guān)節(jié)CPM(浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司)；啟動(dòng)電源，檢查無故障之后，將患者的患足放置在腳踏板上，患肢小腿放置于固定桌上面，用綁帶固定好；運(yùn)行設(shè)備，第一次設(shè)置為“內(nèi)外翻”模式、第二次設(shè)置為“背趾屈”模式，運(yùn)行速度為4°/s、運(yùn)行時(shí)間兩種模式各15 min， 2次/d。穴位透刺：(1)穴位選擇：陰陵泉透刺陽陵泉、丘墟透刺照海、三陰交透刺懸鐘；(2)針刺方法：各穴常規(guī)消毒后，陽陵泉直刺進(jìn)針，透向陰陵泉方向，進(jìn)針0.8～1.0寸，以局部酸脹感和有觸電感向足部放射為度；由丘墟以45°角沿外踝間隙向照海穴透刺，進(jìn)針0.5～0.8寸，以腳踝局部酸脹為度；三陰交直刺進(jìn)針，透向懸鐘方向，進(jìn)針0.5～0.8寸，以輕度小幅度提插捻轉(zhuǎn)為主，以小腿酸脹為度；各穴留針30 min，留針10、20 min時(shí)行針1次，各穴行針1 min，2次/d。兩組均連續(xù)治療6 d為1療程，療程間休息1 d，共治療8個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 療效標(biāo)準(zhǔn)：分別于入組前、入組8周，參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。治愈：足內(nèi)翻癥狀完全消失，基本恢復(fù)正常生理曲度；顯效：足內(nèi)翻癥狀基本消失，不影響日?；顒?dòng)，但行走姿勢(shì)仍與正常人有異；好轉(zhuǎn)：足內(nèi)翻癥狀好轉(zhuǎn)，影響日?；顒?dòng)，生理曲度異常；無效：足內(nèi)翻癥狀無明顯改善；總有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。臨床治療評(píng)估：分別于入組前、入組8周進(jìn)行下肢痙攣程度評(píng)估：改良的Ashworth評(píng)估量表(MAS)：對(duì)患者下肢(特別是小腿三頭肌)的痙攣程度進(jìn)行評(píng)估；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)：評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍，背屈0°～20°、跖屈0°～45°、內(nèi)翻0°～35°、外翻0°～25°；步行能力評(píng)估：Tinetti平衡與步態(tài)分析量表(TBGA)：包括平衡和步態(tài)測(cè)試兩部分，總分28分(平衡滿分16分、步態(tài)滿分12分)，總分低于24分表示平衡功能障礙，總分低于15分表示有跌倒的危險(xiǎn)性；安全性評(píng)價(jià)：治療期間對(duì)患者的生命體征、實(shí)驗(yàn)室及心電圖檢查、藥物不良反應(yīng)、針刺意外事件、康復(fù)訓(xùn)練意外事件等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 入組8周，對(duì)照組治愈2例、顯效31例、好轉(zhuǎn)22例，總有效率為60.00%；治療組治愈8例、顯效37例、好轉(zhuǎn)10例，總有效率為81.80%。治療組臨床療效有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=6.346，P<0.05)。

2.2患者下肢痙攣程度比較 入組8周，兩組患者M(jìn)AS分級(jí)均較治療前有顯著改善(Z=-2.462、-5.586，P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=-3.325，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后下肢MAS分級(jí)比較(n=55)

2.3患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 入組8周，兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前有顯著改善(P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(F=12.895、12.647、13.563、12.943，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

注：與入組前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.4患者步行能力比較 入組8周，兩組TBGA各項(xiàng)評(píng)分均較治療前提高(P<0.05)，且治療組明顯高于對(duì)照組(F=12.425、7.158、13.344，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后TBGA評(píng)分比較[分，

注：與入組前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.5安全性評(píng)價(jià) 治療過程中，兩組患者的生命體征、實(shí)驗(yàn)室及心電圖評(píng)估均無異常表現(xiàn)。研究期間，對(duì)照組發(fā)生不良事件10例(肌肉拉傷7例、針刺出血3例)；治療組發(fā)生不良事件9例(肌肉拉傷5例、針刺出血4例)。整個(gè)研究過程中未發(fā)生任何嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

70%～80%的腦卒中患者因遺留的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙而不能獨(dú)立生活[7]。腦卒中患者因大腿股四頭肌、小腿三頭肌力量減弱，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，最終導(dǎo)致步行功能障礙[8]。踝關(guān)節(jié)是人體穩(wěn)定性的樞紐，背屈障礙會(huì)影響步行能力甚至全身的功能情況。因此，調(diào)節(jié)患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；緩解小腿三頭肌痙攣，對(duì)腦卒中患者步行功能的改善具有重要的作用。

踝關(guān)節(jié)CPM可最大程度的激發(fā)人體自然復(fù)原力，發(fā)揮組織代償作用；同時(shí)通過刺激周圍神經(jīng)改善中樞神經(jīng)功能。踝關(guān)節(jié)CPM通過被動(dòng)牽拉踝關(guān)節(jié)周圍肌群，在無痛原則下基于大范圍被動(dòng)周期性正旋曲線性緩慢運(yùn)動(dòng)，減少肌肉的被動(dòng)僵硬程度，使攣縮及痙攣得到有效緩解。針灸在治療中樞性痙攣的有效率在53.12%～96.80%之間[9]。穴位透刺作為一種特殊針刺技法，以一針作用于一穴或多穴。本課題選用陰陵泉透刺陽陵泉、丘墟透刺照海、三陰交透刺懸鐘，既增強(qiáng)了刺激強(qiáng)度、使針感易于擴(kuò)散傳導(dǎo)，又可松弛緊張側(cè)肌肉、收縮弛緩側(cè)肌肉，糾正足內(nèi)翻狀態(tài)。腦卒中患者因上位神經(jīng)元失去對(duì)下位神經(jīng)元的控制，導(dǎo)致以小腿三頭肌痙攣伴腱反射亢進(jìn)是導(dǎo)致患側(cè)足內(nèi)翻的主要原因[10]。本文結(jié)果顯示，入組8周，治療組患者的下肢MAS分級(jí)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較對(duì)照組比較明顯得到改善(P<0.05)，表明踝關(guān)節(jié)CPM結(jié)合穴位透刺能更好的改善腦卒中偏癱患者下肢的痙攣程度。平衡及步態(tài)的穩(wěn)定性是影響腦卒中患者下肢及步行功能恢復(fù)的重要因素之一。本文結(jié)果表明，兩組患者在入組8周時(shí)，TBGA評(píng)分較入組前均有顯著改善，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明踝關(guān)節(jié)CPM結(jié)合穴位透刺可以通過維持平衡及步態(tài)的穩(wěn)定性，從而加強(qiáng)患者的步行功能。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)CPM結(jié)合穴位透刺可以通過糾正小腿三頭肌的痙攣程度來改善足內(nèi)翻和/或足下垂，通過使患者的平衡和步態(tài)得到維持，提高患者步行的穩(wěn)定性，還可以減少治療師的工作量、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床上推廣應(yīng)用。