陳春燕 周錯(cuò) 林小清 勞漢玉

譫妄是重癥監(jiān)護(hù)室中的一組以意識(shí)障礙為特征的波動(dòng)性、急性嚴(yán)重認(rèn)知障礙綜合征。ICU患者出現(xiàn)譫妄后,癡呆發(fā)生率與醫(yī)療費(fèi)用的增加是臨床護(hù)理急需解決的難題[1-3]。ICU患者譫妄的發(fā)生率高,即使應(yīng)用譫妄評(píng)估工具仍然不能準(zhǔn)確識(shí)別以致導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。ICU譫妄未被識(shí)別的原因是ICU譫妄認(rèn)知程度較低,醫(yī)護(hù)人員對(duì)評(píng)估工具不熟悉、缺乏譫妄相關(guān)知識(shí)。本研究將基于體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論的譫妄教育培訓(xùn)應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士中,應(yīng)用效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年2月至2018年11月于我院重癥監(jiān)護(hù)室工作的護(hù)士30名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):參加過(guò)ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)；ICU工作時(shí)間1年及以上；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn),所有ICU護(hù)士均自愿參與研究并簽署知情同意書；臨床工作直接護(hù)理患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途外出學(xué)習(xí)者；輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修或休假人員。

1.2 方法 本研究在閱讀大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)譫妄教育培訓(xùn)的文獻(xiàn),借鑒了朱虹等[5]研究的重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的教學(xué)模式,以體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ),分為教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、形式、教學(xué)評(píng)價(jià)四階段開(kāi)展體驗(yàn)式教學(xué)模式。組建由1名臨床工作20年臨床經(jīng)驗(yàn)豐富并對(duì)ICU譫妄診斷有較強(qiáng)的能力的ICU醫(yī)師、1名在精神衛(wèi)生中心工作25年具有豐富的譫妄理論知識(shí)的精神科醫(yī)師、2名ICU副護(hù)士長(zhǎng)組成的培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)ICU護(hù)士臨床和檢驗(yàn)評(píng)估結(jié)果,精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)譫妄理論授課和實(shí)踐指導(dǎo),ICU副護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和培訓(xùn)場(chǎng)所的準(zhǔn)備工作。依據(jù)第一階段收集的ICU護(hù)士譫妄知識(shí)問(wèn)卷得分和識(shí)別結(jié)果的情況制定培訓(xùn)課程方案。

1.2.1 培訓(xùn)準(zhǔn)備 (1)培訓(xùn)形式。包括采用集中授課、討論匯報(bào)、案例分析的理論知識(shí)和采取病例收集、情景模擬、小組匯報(bào)和床旁示教的小組培訓(xùn)形式進(jìn)行實(shí)踐技能培訓(xùn)。建立方便護(hù)士交流討論和專家咨詢的微信公共號(hào)和QQ群。(2)培訓(xùn)地點(diǎn)。理論知識(shí)培訓(xùn)選擇科室大會(huì)議室,實(shí)踐技能培訓(xùn)中床旁示教選擇ICU病房,情景模擬選擇ICU科室示教室。(3)培訓(xùn)時(shí)間。于每周四下午2點(diǎn)定期開(kāi)展學(xué)習(xí)內(nèi)容相同的兩周理論知識(shí)培訓(xùn),實(shí)踐技能培訓(xùn)中病例收集和情景模擬演練時(shí)間由醫(yī)護(hù)人員靈活安排且提前通知精神科醫(yī)師,根據(jù)護(hù)士三班輪流制度,將30名護(hù)士按照班次分為3組,每組10人。在進(jìn)行床旁示教時(shí)確保每組護(hù)士至少得到2次床旁示教指導(dǎo)的機(jī)會(huì),時(shí)間由培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)人員共同商定后定于每周二、四、六下午。

1.2.2 理論知識(shí)培訓(xùn) 分為真實(shí)體驗(yàn)、觀察與反思、抽象概括、檢驗(yàn)假設(shè)四階段進(jìn)行。(1)真實(shí)體驗(yàn)。譫妄視頻和圖片的播放,通過(guò)多媒體播放引導(dǎo)護(hù)士回憶培訓(xùn)前的臨床評(píng)估譫妄經(jīng)歷。(2)觀察與反思。譫妄知識(shí)講解,護(hù)士通過(guò)觀察精神科醫(yī)師對(duì)譫妄知識(shí)的講解反思自己認(rèn)知方面的誤區(qū)。(3)抽象概括。護(hù)士小組間討論后總結(jié)所學(xué)知識(shí)。(4)檢驗(yàn)假設(shè)。通過(guò)展示典型的譫妄案例,護(hù)士自由發(fā)言,精神科醫(yī)師指導(dǎo)護(hù)士對(duì)案例分析并進(jìn)行講解。

1.2.3 實(shí)踐技能培訓(xùn) 同樣分為真實(shí)體驗(yàn)、觀察與反思、抽象概括和檢驗(yàn)假設(shè)4個(gè)階段。(1)真實(shí)體驗(yàn)。每組護(hù)士至少選取2個(gè)病例進(jìn)行情景劇本的編寫和演練,小組成員相互評(píng)價(jià),精神科醫(yī)師評(píng)價(jià)指導(dǎo)。每位ICU護(hù)士通過(guò)抽簽方式選擇患者,其他護(hù)士在床旁觀察,精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和教學(xué)。(2)觀察與反思。在情景模擬時(shí)護(hù)士觀察表演者的情況,通過(guò)觀察和聆聽(tīng)精神科醫(yī)師的指導(dǎo),反思注意事項(xiàng)及其他問(wèn)題。(3)抽象概括。利用微信公共號(hào)和QQ交流群交流學(xué)習(xí)心得和體會(huì)。(4)檢驗(yàn)假設(shè)。各個(gè)護(hù)士進(jìn)行譫妄評(píng)估練習(xí),并通過(guò)與臨床專家對(duì)比以檢驗(yàn)譫妄評(píng)估是否準(zhǔn)確。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組護(hù)士培訓(xùn)前后考核成績(jī)。包括理論知識(shí)與操作技能成績(jī)。(2)比較兩組護(hù)士培訓(xùn)前后滿意度情況。包括科室對(duì)護(hù)士的滿意度與帶教醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論知識(shí)和操作技能考核成績(jī)比較(表1)

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論知識(shí)和操作技能考核成績(jī)比較(分,

2.2 培訓(xùn)前后科室滿意度和帶教醫(yī)師滿意度比較(表2)

表2 培訓(xùn)前后科室滿意度和帶教醫(yī)師滿意度比較(分,

3 討 論

ICU譫妄癥狀包括不安、幻覺(jué)、意識(shí)混亂等,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致病死率增加。國(guó)內(nèi)調(diào)查雖重視醫(yī)師對(duì)譫妄的識(shí)別率,但對(duì)護(hù)士的譫妄識(shí)別率的重視度不夠[6-7]。本次研究中ICU護(hù)士的譫妄認(rèn)知普遍較低,僅有少部分醫(yī)護(hù)人員將ICU譫妄評(píng)估作為常規(guī)工作,對(duì)譫妄的識(shí)別率較低,而國(guó)外有關(guān)ICU譫妄的研究較多,ICU譫妄評(píng)估篩選已成為每日常規(guī)工作內(nèi)容之一[8]。劉琴等[9]對(duì)ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班學(xué)員進(jìn)行調(diào)查顯示,護(hù)士缺乏譫妄知識(shí)與個(gè)人的學(xué)歷、職務(wù)、工作年限均無(wú)關(guān),且大部分被調(diào)查的護(hù)士未曾關(guān)注此病并依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估ICU譫妄是由于科室沒(méi)有制定ICU譫妄護(hù)理指南。吳傳芹等[10]研究表明,在經(jīng)過(guò)譫妄相關(guān)知識(shí)教育后,ICU護(hù)士譫妄篩查依然存在漏診的情況。ICU患者譫妄不被識(shí)別與ICU 護(hù)士譫妄相關(guān)知識(shí)水平較低有關(guān),譫妄教育培訓(xùn)不夠全面。馬寶府[11]研究發(fā)現(xiàn),大部分醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有接受過(guò)有關(guān)ICU譫妄的教育培訓(xùn),盡管存在標(biāo)準(zhǔn)譫妄評(píng)估工具,但護(hù)士ICU譫妄知識(shí)水平較低,對(duì)譫妄評(píng)估能力缺乏,難以滿足臨床需要。

譫妄教育培訓(xùn)是針對(duì)醫(yī)護(hù)人員圍繞著譫妄的護(hù)理方法、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療策略、危險(xiǎn)因素等。楊霞等[12]重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)譫妄危險(xiǎn)因素的教育時(shí),護(hù)士的知信行方面均有提高?；隗w驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論的譫妄教育培訓(xùn)過(guò)程中,情景模擬與“幫、指、督、導(dǎo)”帶教相融合,側(cè)重關(guān)注ICU護(hù)士各方面的動(dòng)態(tài)管理,充分發(fā)揮護(hù)士以及帶教醫(yī)師的工作積極性與創(chuàng)造性,與傳統(tǒng)帶教方法相比,更能激發(fā)ICU護(hù)士獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析并解決問(wèn)題的能力,有利于護(hù)士掌握理論知識(shí)以及臨床操作技能。

本研究結(jié)果顯示,ICU護(hù)士接受譫妄教育培訓(xùn)后在護(hù)士的考核成績(jī)、科室和帶教醫(yī)師的滿意度優(yōu)于培訓(xùn)前(P<0.05)。說(shuō)明該教育培訓(xùn)方式有助于提升其知識(shí)水平和操作技能。分析原因:體驗(yàn)式學(xué)習(xí)模式分為體驗(yàn)、反思、抽象概念和檢驗(yàn)4個(gè)階段,體驗(yàn)階段包括護(hù)士真實(shí)臨床體驗(yàn)以及授課時(shí)視頻和圖片的播放,帶入情景讓護(hù)士在產(chǎn)生疑惑的基礎(chǔ)上解決疑問(wèn)從而改變認(rèn)知；反思階段護(hù)士回憶在體驗(yàn)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題,對(duì)認(rèn)知方面的誤區(qū)產(chǎn)生新的理解；抽象階段的概念是使護(hù)士的學(xué)習(xí)由感性上升到理性的維度；檢驗(yàn)階段通過(guò)案例分析讓護(hù)士驗(yàn)證所學(xué)知識(shí)的正確性,提高其譫妄知識(shí)水平。與此同時(shí),教會(huì)ICU護(hù)士正確應(yīng)用譫妄評(píng)估工具,對(duì)譫妄患者進(jìn)行正確的識(shí)別與診斷,提高其譫妄評(píng)估實(shí)踐能力,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士開(kāi)展針對(duì)譫妄知識(shí)水平和評(píng)估識(shí)別能力的基于體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論的譫妄教育培訓(xùn),可以提高其理論知識(shí)和操作技能成績(jī)、科室和帶教醫(yī)師的滿意度,值得推廣應(yīng)用。