李曉敏 陳宏林

由于甲狀腺的解剖位置及周圍結構十分復雜,周圍與頸外動脈、頸總動脈、喉返神經(jīng)位置較近,甲狀腺的靜脈在腺體表面吻合呈叢,血管分布豐富等,增加手術操作難度。全麻是甲狀腺癌手術的主要麻醉方式,需長時間保持頸部過伸的體位[1]?；颊咝g中需要頸部長時間取過伸體位,容易造成頸靜脈壓升高,影響術后眼壓水平,造成眼視力損傷[2]。甲狀腺術后患者發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、腰頸椎疼痛等體位綜合征癥狀的總發(fā)生率達到71.74%[3]。因此,對甲狀腺癌全麻手術患者進行體位管理尤為重要,本研究探討圍術期體位管理對甲狀腺癌全麻患者眼壓及體位綜合征的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年5月至2019年6月收治的甲狀腺癌全麻手術患者130例。納入標準：經(jīng)臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查符合甲狀腺癌相關診斷標準；行甲狀腺切除術治療。排除標準：行局部麻醉；有眼部疾病病史；伴發(fā)胃腸功能紊亂及頸肩腰痛。將患者隨機等分為對照組和觀察組,對照組中男20例,女45例；年齡25～66歲,平均(45.72±5.28)歲；甲狀腺全切術42例,甲狀腺次全切術23例。觀察組中男22例,女43例；年齡25～66歲,平均(45.68±5.31)歲；甲狀腺全切術41例,甲狀腺次全切術24例。兩組患者性別、年齡、手術類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)體位管理,術前24 h進行體位適應訓練,頸部向前向后旋轉,頸部過伸體位訓練、頸部按摩等,每次30 min,每天3次,經(jīng)氣管插管行全麻甲狀腺癌切除術常規(guī)治療。術中體位以滿足醫(yī)師手術需求為主,采取低膀胱截石位,肩下墊軟枕,使頭部過伸,雙手放于身體兩側,進行頭部固定。術中對手術臺不予調整,對頸部過長、病變部位較淺患者,采用軟枕將頭部墊高,對皮膚、皮下組織、頸部肌群、游離皮瓣、縫扎頸前靜脈等階段,逐漸暴露甲狀腺,然后去掉頭下軟枕。這個階段能夠保證頸部過伸,且術野完全滿足手術需求。盡量縮短手術過程中的非手術操作時間,不進行體位調整,避免患者頸部體位變化造成醫(yī)師手術視野變化。術后采用去枕平臥傳統(tǒng)體位,持續(xù)6 h,術后常規(guī)指導其飲食、運動等護理措施。

1.2.2 觀察組 采用圍術期體位管理,具體方法如下:

1.2.2.1 術前體位管理 于患者入院當日開始進行,指導體位訓練有助于提升其對手術耐受性。(1)指導體位。患者取仰臥體位,將肩部用枕頭墊起適度高度,促進頸部過伸,對頸前部位逐漸施加力量,有助于頸前充分暴露,訓練時間選擇在晨起7：00、午餐后2 h、睡前進行,每次30 min,每天3次,無不良反應時可適當延長訓練時間。(2)術前鍛煉。術前2 d的飯后2 h進行5 min左右旋轉、前屈、后回環(huán)等頸部準備活動,每次訓練結束后臥床休息15 min,然后進行術前頸部體位過伸訓練,即取仰臥位,雙腿伸直,依據(jù)患者胖瘦程度在肩胛部放置4～6 cm高的軟墊,頭向后仰,下頜角和耳垂連線與地面垂直,雙臂放置在身體兩側,護理人員對頸部手術區(qū)域及肩胛部肌群進行按摩,主要按摩肩井、大椎、鳳池、合谷、天柱5個重要穴位,每個穴位按摩20 min,每天3次,力度以患者能夠耐受為宜,持續(xù)至術前1 d患者結束。(3)術前放松。術前1 d取舒適體位,盡量采用平臥位,雙上肢自然放松擺放至身體兩側,用軟枕把膝下墊起,大腿抬高20°,使得髖膝關節(jié)自然屈曲,腹部肌肉放松,最大限度的降低肌肉過伸造成的不適感。

1.2.2.2 術中體位管理 (1)體位擺放。將手術臺調高15°～20°,采用頭高足低位,于頭部下方放置“U”型膠墊,將軟墊置于頸后,防止頸部處于懸空狀態(tài),將手術床頭板向下傾斜10°,保障頸部過伸程度滿足手術需求。(2)非手術操作階段。由于術中需要進行消毒鋪巾、術野沖洗、切口縫合及冰凍病理取樣本等非手術操作,護理人員需要將患者頭部抬高,保持頭部與肩部處于同一水平線上,減少術中頸部后仰時間。

1.2.2.3 術后體位管理 (1)入病房?；颊咝g后清醒后返回病房,首先采用去枕平臥位,生命體征平穩(wěn)30 min后,改為頭部軟枕,抬高床頭20°、術后2 h抬高床頭40°、術后4 h抬高床頭60°、術后6 h改為坐位,然后對患者意識及肌力進行評估。(2)術后放松體位。依據(jù)患者習慣協(xié)助其取舒適半臥位,用軟枕或衣物支撐肩部,避免其肩部懸空,同時以穴位按摩方式對眼部、四肢、肩部、臀部肌肉進行放松。(3)術后穴位按摩。閉目,取印堂、攢竹、睛明、承泣、四白、太陽、迎香、肩井、曲池、內關、尺澤、合谷、足三里、承山諸穴,每個穴位按摩2 min,每天1次,每次治療總時間為28 min。(4)術后1 d。指導患者下床活動,鼓勵其自己完成晨間護理,早餐后可在診療區(qū)內進行適當運動,如自己打熱水,上廁所等。對仍主訴頭暈、頭疼患者取阿是穴進行按摩,力度以其能夠耐受為宜。

1.3 觀察指標

1.3.1 眼壓及眼部損傷情況 采集術后30 min的眼壓、視野缺損值、模式標準差,通過筆式眼壓計對眼壓進行測定,通過全自動視野檢查儀確定術后視野缺損值、模式標準差情況。

1.3.2 體位綜合征發(fā)生情況 包括惡心、嘔吐、頭痛、頸椎疼痛、腰肌酸痛。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗,計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者眼壓及視野情況比較 觀察組眼壓、視野缺損值、模式標準差均顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者眼壓及視野情況比較

2.2 兩組患者體位綜合征發(fā)生率比較 觀察組嘔吐、頭疼、頸椎疼痛等發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者體位綜合征發(fā)生率比較(例)

3 討 論

3.1 體位管理對甲狀腺癌切除術患者重要性 甲狀腺癌全麻患者手術過程中,需要對手術部位進行充分暴露,頸部長時間保持過伸體位,會造成頭頸部血管遭受嚴重擠壓[4]。頸部血管壓力反射性升高,繼而發(fā)生眼壓升高,甚至造成術后視野范圍縮小[5]。平均缺損值標志著視野較正常的偏離水平,模式標準差屬于對局部視野缺損而引發(fā)的視野的不規(guī)則性做整體反饋[6]。

3.2 術前體位管理對眼壓及體位綜合征的有效性 術前運用鍛煉及放松方式,對患者術前體位加以管理,能夠改善其對頸部過伸的耐受性,更快熟悉術中頸部體位,配合穴位按摩及術前放松訓練達到促進頸部新陳代謝、降低頸部肌肉緊張度的效果[6]。尤其是對肩井、大椎、鳳池、合谷、天柱5個重要穴位的按摩,能夠起到放松頸、肩周的目標,預防體位綜合征[7]。術前取放松體位能夠降低術后并發(fā)癥的風險,而常規(guī)護理僅簡單的依靠術前的頸部過伸訓練來提升術中耐受度,無法滿足臨床需求[8]。同時,由于患者術前常伴發(fā)緊張、焦慮情況,對術前鍛煉的重視度不夠,無法滿足鍛煉的持續(xù)性,術后體位綜合征發(fā)生率較高。術前體位管理能夠有效減少眼壓升高及體位綜合征發(fā)生風險。

3.3 術中體位管理對眼壓及體位綜合征的有效性 甲狀腺癌體位綜合征與圍術期體位存在直接關系。伴隨著頸部血管受壓,頸脊神經(jīng)、椎動脈、頸椎周圍組織也會發(fā)生一系列的變化[9]。頸脊神經(jīng)受壓會造成膈神經(jīng)產(chǎn)生應激反應,引發(fā)惡心、嘔吐或頭頸部疼痛[10]；壓迫椎動脈會導致頭昏、頭痛；壓迫頸椎周圍組織會導致頸背部疼[11]；而甲狀腺體位綜合征的常規(guī)護理干預主要集中在術前體位鍛煉,以改善術后切口疼痛、手術依從性及耐受性,缺乏有效的術中干預措施[12]。術中體位擺放應及盡量縮短頸部過伸時間,而術中對手術床的擺放改革,有助于縮短術中的頸部過伸時間,進而減少頸部受壓時間,促進頸部血液循環(huán)恢復,減少術中眼壓升高及體位綜合征發(fā)生風險。

3.4 術后體位管理對眼壓及體位綜合征的有效性 術后注重眼部放松及頸、肩、腰等部位的舒緩訓練結合穴位按摩,能夠縮短圍術期頸部過伸時間,減輕肌肉緊張狀態(tài),術后眼壓升高幅度及體位綜合征風險顯著降低[12]。因此,觀察組眼壓、視野缺損值、模式標準差低于對照組(P<0.05),嘔吐、頭疼、頸椎疼痛等腰肌酸痛、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。

4 小 結

綜上所述,甲狀腺癌全麻患者采用圍術期體位管理能夠有效降低術后眼壓,修復術后視野,減少術后發(fā)生體位綜合征風險,對預防術后早期并發(fā)癥具有良好的防控價值。