田雪

譫妄又稱急性腦綜合征,主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、認(rèn)知障礙、精神運(yùn)動(dòng)性不安等典型癥狀[1]。譫妄為術(shù)后常見并發(fā)癥,發(fā)病率為30%～50%,在任意年齡均可發(fā)病,但在高齡術(shù)后患者較為常見[2]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài),有無精神運(yùn)動(dòng)性不安等癥狀,及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀,及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。本研究回顧分析我院2018年4月至2019年6月256例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高齡患者臨床資料,統(tǒng)計(jì)其術(shù)后譫妄發(fā)病率,觀察其臨床特點(diǎn),分析其危險(xiǎn)因素,提高大家對(duì)術(shù)后譫妄的重視,降低術(shù)后譫妄發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組256例,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,依據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)譫妄將其分為譫妄組36例與非譫妄組220例。譫妄組中,男19例,女17例；年齡75～93歲,平均(87.87±4.47)歲；骨折類型：股骨頸骨折11例,股骨粗隆間骨折25例;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例。非譫妄組220例中,男121例,女99例；年齡72～85歲,平均(80.31±2.27)歲；骨折類型：股骨頸骨折119例,股骨粗隆間骨折101例；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)69例,半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)151例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75歲;行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;術(shù)前無譫妄癥狀;骨折類型為粗隆間骨折或股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤；精神疾病,且長(zhǎng)期服用精神藥物；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或全身免疫性疾病。

1.2 方法 收集患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前低蛋白血癥、合并基礎(chǔ)疾病、麻醉方式。按照美國(guó)精神學(xué)協(xié)會(huì)第四版《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：注意力不集中或不注意；急性起病,病情波動(dòng)；意識(shí)水平改變；思維無需,符合以上任意3項(xiàng)即可診斷為譫妄[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。影響高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析采用單因素與多因素logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的單因素分析 256例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者中,術(shù)后發(fā)生譫妄36例,譫妄發(fā)病率為14.06%。臨床特征：36例中,意識(shí)模糊20例,認(rèn)知障礙伴睡眠覺醒周期紊亂10例,精神運(yùn)動(dòng)性不安6例。見表1。

表1 影響高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的單因素分析(例)

2.2 影響高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的多因素logistic回歸分析(表2)

表2 影響高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本組譫妄發(fā)生率為14.10%,說明術(shù)后譫妄發(fā)生率仍較高,護(hù)理人員應(yīng)高度重視,采取積極應(yīng)對(duì)措施,最大限度降低術(shù)后譫妄發(fā)生,提高治療效果[4]。

3.1 多因素影響機(jī)制分析 (1)年齡。譫妄組年齡顯著高于非譫妄組(P<0.05),說明年齡越大,越易在術(shù)后出現(xiàn)譫妄。原因分析:隨著年齡增長(zhǎng),腦組織發(fā)生退行性變,乙酰膽堿、腎上腺素、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸等中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變有關(guān),增大術(shù)后譫妄發(fā)病率[5-6]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡手術(shù)患者術(shù)后觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀,及時(shí)干預(yù)[7]。(2)術(shù)前低蛋白血癥。白蛋白具有維持血漿滲透壓、結(jié)合內(nèi)源性與外源性物質(zhì)功能,還具有清除自由基、抗氧化及保護(hù)微循環(huán)作用,若術(shù)前出現(xiàn)低蛋白血癥，提示機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),影響各器官代償能力,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、適應(yīng)能力較低,增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；低蛋白血癥對(duì)氧自由基水平增多,部分氧自由基通過血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi),增加對(duì)腦細(xì)胞的損傷[8]。(3)手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)機(jī)體應(yīng)激能力要求更高,但老年人機(jī)體各臟器不同程度退化,加之合并基礎(chǔ)性疾病,降低機(jī)體代償能力,應(yīng)激時(shí)間延長(zhǎng),機(jī)體處于失去代償能力[9]。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間,增加麻醉藥物劑量,抑制膽堿能神經(jīng)效能,增加患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。(4)麻醉方式。全麻藥物中,丙泊酚以及苯二氮卓類均對(duì)γ-氨基丁酸受體有高度的親和力,繼而引起多種神經(jīng)遞質(zhì)改變,增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),加之老年患者肝腎藥物代謝能力降低；另外,全麻手術(shù)方式多與病情嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)部位復(fù)雜存在一定關(guān)系[11]。

3.2 預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施 (1)安全保護(hù)。減少周圍環(huán)境的噪音,盡量避免使用約束帶而增加患者恐懼感；避免撞擊硬物;醫(yī)護(hù)人員避免大聲交談；避免光線直射[12]。(2)降低應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前，護(hù)理人員向患者講解譫妄的表現(xiàn),告知其出現(xiàn)譫妄后聽從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo),避免發(fā)生意外；護(hù)理人員講解過程中避免采用嚴(yán)厲、批判性語言,增加患者緊張和焦慮心理；密切觀察患者情緒和行為變化,發(fā)生異常，及時(shí)上報(bào)[13]。(3)糾正營(yíng)養(yǎng)不良。高齡患者由于應(yīng)激反應(yīng)水平高、器官功能減退,術(shù)前和術(shù)后檢測(cè)血清白蛋白,指標(biāo)異常者遵醫(yī)囑給予腸外和靜脈營(yíng)養(yǎng)干預(yù),提升血清白蛋白水平,拮抗應(yīng)激反應(yīng)對(duì)白蛋白的消耗,預(yù)防局部或全身感染[14]。(4)避免由于醫(yī)護(hù)手術(shù)配合效率低,延長(zhǎng)手術(shù)和麻醉時(shí)間；護(hù)理人員詳細(xì)了解各術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣,保證手術(shù)過程的順利與安全[15]。

綜上所述,高齡、麻醉方式、術(shù)中出血量、低氧血癥、合并多種疾病為高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素,應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估器官功能,積極干預(yù),最大程度降低術(shù)后譫妄發(fā)生。