李曉紅 李秀云 吳國(guó)琴 陳維梨

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科大型手術(shù),術(shù)后需要短期制動(dòng),此類(lèi)手術(shù)患者是深靜脈血栓(DVT)發(fā)生的高危人群。術(shù)后繼發(fā)DVT占髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的57%～85%[1]。早期合理護(hù)理干預(yù)及有效的評(píng)估是降低DVT風(fēng)險(xiǎn)的有效措施[2]。深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Autar)能夠提前評(píng)估骨科大手術(shù)患者的DVT風(fēng)險(xiǎn),有助于早期識(shí)別高?；颊遊3]。深靜脈血栓可能性評(píng)分(Wells)為脊髓損傷患者DVT診斷提供一定幫助[4]。但對(duì)于Autar量表及Wells量表應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床早期預(yù)估差異卻鮮少研究,本研究旨在分析確定髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用Autar量表及Wells量表對(duì)DVT的早期預(yù)估價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月至2019年10月收治的髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者122例為研究對(duì)象,分別采用Autar量表及Wells量表評(píng)估患者圍術(shù)期不同階段的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；年齡18～75歲；對(duì)本研究知情同意并簽定知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：需要進(jìn)行抗凝藥物治療；既往存在血栓性疾病病史；由于個(gè)人原因中途退出實(shí)驗(yàn)。其中男51例，女71例。年齡18～75歲,平均(58.47±5.29)歲。手術(shù)類(lèi)型:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)84例，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)38例。合并癥:糖尿病12例，高血壓43例,腎臟疾病24例,靜脈曲張20例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 Autar量表 收集此量表包含的7個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目0～7分,各個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加得出總分,總分<6分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn),7～10分為低風(fēng)險(xiǎn),11～14分為中風(fēng)險(xiǎn),≥15分為高風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示,該量表用于DVT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.37,陰性預(yù)測(cè)值為0.83,相關(guān)系數(shù)為0.98,對(duì)于骨科圍術(shù)期DVT發(fā)生具有早期預(yù)警作用[5]。

1.2.1.2 Wells量表 收集患者活動(dòng)性癌癥、下肢癱瘓或近期下肢石膏固定史、近期臥床>3 d或近4周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)、存在沿深靜脈走行的局部壓痛、全下肢腫脹、與健側(cè)相比小腿周徑增加>3 cm、DVT病史、凹陷性水腫、淺靜脈側(cè)枝循環(huán)建立(非靜脈曲張)9個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分均為1分,可做出DVT的其他診斷項(xiàng)目,臨床DVT可能性評(píng)價(jià)以各項(xiàng)目分相加之和進(jìn)行統(tǒng)計(jì),低危為≤0分,中危為1～2分,高危為≥3分。該量表被認(rèn)為是DVT診斷的標(biāo)準(zhǔn)化流程的評(píng)估工具[6]。

1.2.2 質(zhì)量控制 為避免數(shù)據(jù)偏差,本研究由兩名從事骨科護(hù)理工作3年以上的護(hù)師以上職稱(chēng)人員參與本研究全程,另指定1名骨科主任醫(yī)師指導(dǎo)Autar量表、Wells量表的臨床評(píng)價(jià)。量表評(píng)價(jià)人員經(jīng)嚴(yán)格考核,得分>95分才能參與本項(xiàng)研究。122例患者的兩種量表的預(yù)測(cè)診斷效能由5名護(hù)師、5名護(hù)士共同完成評(píng)價(jià)過(guò)程,共發(fā)放Autar量表366份、Wells量表366份,量表評(píng)價(jià)有效率為100%。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 分別于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、出院前1 d采用Autar量表、Wells量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。并指導(dǎo)患者出院后7，28，90 d進(jìn)行超聲檢查及復(fù)查,結(jié)合電話(huà)隨訪(fǎng)方式,明確患者出院后7，28，90 d的DVT發(fā)生情況,以發(fā)生DVT為終點(diǎn)事件,隨訪(fǎng)時(shí)間至出院后3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以患者發(fā)生DVT為陽(yáng)性,其余患者為陰性,采用ROC曲線(xiàn)分析測(cè)定兩種量表的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)、最佳截?cái)嘀怠OC曲線(xiàn)下面積并加以對(duì)比。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩種量表的評(píng)分結(jié)果比較 術(shù)前24 h比較兩種量表的評(píng)價(jià)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后24 h、出院前1 d比較,兩種量表的評(píng)價(jià)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 Autar量表與Wells量表評(píng)分結(jié)果比較(例)

2.2 兩種量表不同時(shí)間患者發(fā)生DVT情況比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)、出院后7 d患者發(fā)生DVT共17例、出院后28 d發(fā)生DVT共22例、出院后90 d發(fā)生DVT共23例。Autar量表、Wells量表用于出院后7 d均無(wú)顯著差異(P>0.05)；手術(shù)后24 h及出院前1 d比較,Autar量表、Wells量表用于出院后28 d及出院后90 d均存在顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表2,表3。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)不同危險(xiǎn)程度患者發(fā)生DVT結(jié)果比較(例)

2.3 兩種量表的信效度差異比較 由于出院后7 d兩種量表的評(píng)價(jià)結(jié)果無(wú)顯著差異(P<0.05),本研究以出院后28 d的DVT發(fā)生情況作為陽(yáng)性病例,經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析,術(shù)后24 h的Autar量表的靈敏度為94.59%、特異性為51.76%；Wells量表的靈敏度為78.38%、特異性為76.32%；出院前1 d的Autar量表的靈敏度為76.47%、特異性為72.04%；出院前1 d的Wells量表的靈敏度為55.88%、特異性為68.28%；靈敏度比較,術(shù)后24 h的Autar量表>術(shù)后24hWells量表>出院前1 d的Autar量表>出院前1d的Wells量表；特異性比較,術(shù)后24 h的Wells量表>出院前Autar量表>出院前1 d的Wells量表>術(shù)后24 h的Autar量表；術(shù)后24 h的Autar量表評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?15分、Wells量表為>3分,出院前1d的Autar量表評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?14分、Wells量表為>2分(見(jiàn)表2)。

表2 Autar量表與Wells量表的最佳截?cái)嘀?/p>

3 討 論

Autar量表用于不同DVT發(fā)生危險(xiǎn)患者,能夠指導(dǎo)護(hù)理人員為患者提供不同的護(hù)理方案,如：低風(fēng)險(xiǎn)患者可增加下床活動(dòng)時(shí)間[7]、循序穿戴減壓彈力襪[8]；而中度風(fēng)險(xiǎn)患者可進(jìn)行下床活動(dòng)、減壓彈力襪、氣壓泵、藥物治療[9]；高風(fēng)險(xiǎn)患者需要增加監(jiān)測(cè)頻度,必要時(shí)采用介入治療[10]。Wells量表較為簡(jiǎn)單易行,無(wú)需靜脈系統(tǒng)輔助檢查就可進(jìn)行評(píng)估[11],其診斷依據(jù)多以臨床癥狀為主,誤診率相對(duì)較低[12]。對(duì)于骨科大手術(shù)患者,Autar量表和Wells量表均能給予早期預(yù)估[13],但對(duì)于術(shù)前、術(shù)后等不同時(shí)間的評(píng)估價(jià)值的研究及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生的診斷效能的對(duì)比性研究較少。

兩種量表在術(shù)后24 h、出院前1 d的評(píng)價(jià)結(jié)果差異較大,而術(shù)前24 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院后7 d采用兩種量表的評(píng)估結(jié)果用于篩查DVT并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,差異主要集中在出院后28 d及90 d(P<0.05)。因此,對(duì)于出院后短期診斷兩種量表均適用。而從靈敏度比較,術(shù)后24 h采用Autar量表的靈敏度更高,能夠達(dá)到94.59%；從特異性比較,術(shù)后24 h的Wells量表最高。這一結(jié)果與楊如等的研究結(jié)果相似[14]。不過(guò)由于DVT的護(hù)理主要以預(yù)防為主,結(jié)合臨床實(shí)際,應(yīng)以靈敏度更高的Autar量表為主,以避免漏診情況發(fā)生[15]。術(shù)后24 h的Autar量表評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?15分、Wells量表為>3分,出院前1d的Autar量表評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?14分、Wells量表為>2分。在護(hù)理過(guò)程中,不能完全依據(jù)低危、中危、高危的風(fēng)險(xiǎn)程度,也需要結(jié)合患者評(píng)分情況,如出院前1 d的Wells量表為>2分介于中度及重度之間,這就需要護(hù)理人員能夠指導(dǎo)患者如何防范DVT形成,必要時(shí)延遲出院時(shí)間。

綜上所述,髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍術(shù)期的不同時(shí)間評(píng)價(jià)DVT風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果間存在差異,術(shù)后24 h的Autar量表的靈敏度更高,術(shù)后24 h的Wells量表的特異性更高,護(hù)理過(guò)程中應(yīng)以Autar量表為主避免漏診情況,而且不能忽視出院前量表測(cè)查評(píng)分的最佳截?cái)帱c(diǎn)下移情況,避免造成臨床漏診情況,及時(shí)修正護(hù)理對(duì)策。