田甜 付敬

隨著腎小球腎炎、糖尿病腎病等慢性腎病發(fā)病率的上升,采用維持性血液透析開展腎替代治療已成為終末期腎病的首選治療方法[1]。但眾多研究證明,隨著血液透析齡的延長,腎臟的磷清除率逐漸下降,體內(nèi)易發(fā)生磷潴留現(xiàn)象,甚至引起高磷血癥,更是血液透析患者常見并發(fā)癥之一。高磷血癥的治療主要采用充分的血液透析、口服磷結(jié)合劑以及堅持低磷飲食等3種方法,但隨訪發(fā)現(xiàn),仍有不少患者的血磷控制效果不夠理想[2]。自我效能是指人對自身是否能成功完成某一事件的主觀判斷,在血磷管理上表現(xiàn)為對藥物服用、飲食控制的自我能力感受,是影響血磷控制水平的重要原因[3]。遵醫(yī)性是患者對醫(yī)護(hù)人員診治、護(hù)理等行為的認(rèn)同與執(zhí)行,與低磷飲食以及口服磷結(jié)合劑的依從性具有直接關(guān)聯(lián)[4]。為進(jìn)一步提升尿毒癥血液透析患者血磷控制水平,現(xiàn)調(diào)查尿毒癥血液透析患者血磷管理自我效能與遵醫(yī)性對血磷控制水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2019年5月于我院治療的98例尿毒癥血液透析患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析的尿毒癥；年齡>18歲；每周透析≥2次；透析齡>1年；知情并積極配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝衰竭、膿毒血癥等其他需要血液透析的疾?。缓喜?yán)重冠心病、腦卒中、癌癥等；認(rèn)知、讀寫障礙；文盲或理解能力較差。其中男58例,女40例；年齡34～73歲,平均(43.11±8.12)歲；合并糖尿病27例,高血壓19例；學(xué)歷：初中22例,高中24例,中專26例,大專18例,本科8例。

1.2 方法 于調(diào)查前1 d電話告知患者入院時間,在完成透析治療后進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。(1)參照王勤等[5]血磷管理自我效能相關(guān)量表,包括口服磷結(jié)合劑、低磷飲食2個維度,各4個條目,根據(jù)效能由低到高評分1～5分,總分40分,分值越高,血磷管理自我效能越好,得分≥30分表示自我管理效能高。(2)參照楊楠等[6]遵醫(yī)性量表,包括口服磷結(jié)合劑(5個條目)、低磷飲食(6個條目),根據(jù)遵醫(yī)性由低到高評分1～5分,總分55分,得分≥44分表示遵醫(yī)性良好。(3)血磷控制水平：透析前抽血化驗,血磷水平為1.13～1.78 mmol/L為血磷達(dá)標(biāo)[7]。分別調(diào)查血磷管理自我效能≥30分、<30分以及血磷管理遵醫(yī)性≥44分、<44分為患者血磷達(dá)標(biāo)率,進(jìn)行單因素與多因素logistic回歸分析。參與調(diào)查護(hù)士提前學(xué)習(xí)相關(guān)統(tǒng)計學(xué)與疾病知識并熟練掌握?；颊咦孕刑顚憜柧?疑惑之處由護(hù)士解答；回收問卷前護(hù)士先初步閱卷,檢查有無漏填誤填。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計學(xué)軟件,采用多因素logistic回歸分析,確定血磷管理自我效能和遵醫(yī)性對血磷達(dá)標(biāo)率的影響。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 血磷管理遵醫(yī)性與自我效能對血磷達(dá)標(biāo)率影響的多因素logistic回歸分析 患者血磷管理自我效能評分(30.41±5.22)分,其中口服磷結(jié)合劑自我效能為(17.33±2.92)分,低磷飲食自我效能(13.08±3.01)分；血磷管理遵醫(yī)行為評分(40.48±6.33)分,其中口服磷結(jié)合劑遵醫(yī)性為(22.21±3.32)分,低磷飲食遵醫(yī)性為(20.27±3.40)分。

2.2 血磷管理遵醫(yī)性與自我效能對血磷達(dá)標(biāo)率影響的多因素logistic回歸分析 98例患者中血磷達(dá)標(biāo)患者48例,達(dá)標(biāo)率48.98%,不同血磷管理效能與遵醫(yī)性評分血磷達(dá)標(biāo)率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；以血磷達(dá)標(biāo)是否達(dá)標(biāo)為因變量,血磷管理自我效能(≥30分=0、<30分=1)以及血磷管理遵醫(yī)性(≥44分=0、<44分=1)為自變量納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,血磷管理遵醫(yī)性與自我效能良好是血磷達(dá)標(biāo)率的影響因素,見表1。

表1 血磷管理遵醫(yī)性與自我效能對血磷達(dá)標(biāo)率影響的多因素logistic回歸分析

3 討 論

隨著血液透析齡的延長,加之終末期腎病患者腎功能逐漸衰竭,腎臟的磷清除效果逐漸下降,由此導(dǎo)致的高磷血癥,影響血液透析患者的生活質(zhì)量、生存時間。研究顯示,終末期腎病患者持續(xù)的高磷血癥不僅會出現(xiàn)皮膚瘙癢等臨床癥狀,還可能引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血管轉(zhuǎn)移性鈣化等[8],因此控制尿毒癥維持性血液透析患者血磷水平是改善預(yù)后及生活質(zhì)量的重要方式,口服磷結(jié)合劑以及堅持低磷食品攝入是防止高磷血癥的主要手段。然而,患者常常因各種原因?qū)е缕渌幬锓靡缽男约翱刂齐u蛋黃、蝦等高磷食物攝入不夠理想[9]。因此有效的血磷管理自我效能以及遵醫(yī)性對高磷血癥的防治具有重要意義。

血磷管理自我效能是指尿毒癥患者對自身是否能成功完成血磷管理的主觀判斷,在血磷控制中表現(xiàn)出其對磷結(jié)合劑服用、飲食控制的自我能力感受,這一主觀感受的強(qiáng)烈與否是影響血磷控制效果的重要原因[10]。本研究結(jié)果顯示,患者血磷管理自我效能評分為(30.41±5.22)分,達(dá)到了良好自我效能標(biāo)準(zhǔn),但仍有部分患者不夠理想。其中口服磷結(jié)合劑自我效能評分較低磷飲食自我效能評分更好,分別為(17.33±2.92)分與(13.08±3.01)分,可能因為口服司維拉姆等磷結(jié)合劑后能夠快速、有效降磷,且服用便捷,控制血磷水平后能夠直觀地感受到瘙癢、骨痛的緩解,因此具有更高的自我效能,這與本研究結(jié)果顯示血磷管理自我效能良好是血磷達(dá)標(biāo)率的獨(dú)立影響因素結(jié)果相近[11-12]。

遵醫(yī)性是患者對于醫(yī)護(hù)人員診治、護(hù)理等醫(yī)療行為的認(rèn)同與執(zhí)行,其與低磷飲食以及口服磷結(jié)合劑的依從性具有直接關(guān)聯(lián)[13]。本研究結(jié)果顯示,血磷管理遵醫(yī)行為評分(40.48±6.33)分,未達(dá)到遵醫(yī)行為的優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。原因是長期低磷飲食管理需克制自己習(xí)慣飲食的口感、食欲,禁止食用豬瘦肉、蝦類、雞蛋等含磷高的食物,相比于遵從磷結(jié)合劑藥物服用,難度更高,因此低磷飲食遵醫(yī)性評分低于口服磷結(jié)合劑遵醫(yī)性[14]。多因素logistic回歸分析顯示,血磷管理遵醫(yī)性良好是血磷達(dá)標(biāo)率的影響因素,因此需要針對低磷飲食遵醫(yī)性相關(guān)健康教育、飲食指導(dǎo)等。例如,向患者發(fā)放高磷飲食清單,并對食物的含磷量分級,共分為3級,例如肉類中,豬瘦肉中含磷最高,為1級；日常飲食保證含磷1級食物少攝入或不攝入。通過微信群、電話隨訪監(jiān)督患者飲食管理情況,提高低磷飲食的遵醫(yī)性；公眾號定期發(fā)布低磷飲食相關(guān)科普文章,并在患者入院透析時進(jìn)行提問[15]。開展家庭式健康教育,要求患者家庭參加,深化低磷飲食的重要性,學(xué)習(xí)掌握同類食物中低磷代替高磷食物的方法。定期開展“腎友交流會”交流血磷管理心得,由血磷控制良好者分享自我經(jīng)驗,有利于提高其他患者血磷管理自我效能[16]。

綜上所述,尿毒癥血液透析患者口服磷結(jié)合劑自我效能與遵醫(yī)性要好于低磷飲食,血磷管理自我效能與遵醫(yī)性是磷控制水平的影響因素。可進(jìn)行針對低磷飲食自我效能與遵醫(yī)性差的患者開展針對性健康教育措施以提高血磷管理效果。