石雅 劉瑞芳 蘇婷 云燕 包君君

慢性心力衰竭(CHF)是指多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變,使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙。從而引起一組復(fù)雜的臨床綜合征,主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留[1]。心力衰竭(HF)的患病率和再住院率居高不下,2019年,北京阜外心血管病醫(yī)院發(fā)表的最新調(diào)查結(jié)果顯示,在我國(guó)35歲及以上居民中,加權(quán)后心力衰竭患病率為1.3%,即大約1370萬(wàn)人患心力衰竭,心力衰竭患病率較15年前的調(diào)查結(jié)果增加了44%,城市和農(nóng)村居民中心力衰竭患病率接近(1.6% vs 1.1%),男性和女性中也無(wú)差異,表明心力衰竭正在成為我國(guó)心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[2],HF的患病率雖不斷上升,但在心力衰竭注冊(cè)研究結(jié)果顯示,HF住院患者的病死率是(4.1±0.3)%,呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)[3]。但是目前心力衰竭患者平均年齡為(66±15)歲,呈上升趨勢(shì),年齡增長(zhǎng)是慢性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4],由此表明心力衰竭也成為老年患者身體健康的重要影響因素。慢性心力衰竭疾病遷延不愈對(duì)患者造成了生理、心理、經(jīng)濟(jì)多重傷害,導(dǎo)致患者自我感受負(fù)擔(dān)加重[5]；多角色沖突導(dǎo)致家庭照護(hù)者需要投入較多的時(shí)間與精力來(lái)照護(hù)患者。該病通常具有多種合并癥,因此可能需要占據(jù)大部分醫(yī)療和護(hù)理資源。所以在患者住院進(jìn)行綜合診療、護(hù)理的前提下,如何準(zhǔn)確判斷患者的病情進(jìn)展過(guò)程與結(jié)局就顯得尤為重要。研究者通過(guò)查閱文獻(xiàn)得知護(hù)理結(jié)局分類(lèi)(NOC)用于慢性心力衰竭這一疾病中有利于評(píng)估和衡量干預(yù)措施的有效性[6]。護(hù)理結(jié)局分類(lèi)是護(hù)理敏感性患者結(jié)局的簡(jiǎn)稱(chēng),在一個(gè)連續(xù)體上測(cè)量的對(duì)護(hù)理措施有反應(yīng)的個(gè)體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知。為讓護(hù)士在護(hù)理慢性心力衰竭患者過(guò)程中可以準(zhǔn)確、便捷、有依據(jù)、科學(xué)的判斷其護(hù)理措施的有效性,本研究進(jìn)行了慢性心力衰竭NOC評(píng)價(jià)表的構(gòu)建,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究核心小組 成員來(lái)自?xún)?nèi)蒙古某三級(jí)甲等醫(yī)院和某醫(yī)科大學(xué),小組成員職稱(chēng)結(jié)構(gòu)上包括主任護(hù)師1名,副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師1名,護(hù)師1名；學(xué)歷結(jié)構(gòu)上包括在讀研究生1名,本科3名；專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)上包括心臟中心臨床護(hù)理人員2名,護(hù)理教育(內(nèi)科方向)1名,護(hù)士長(zhǎng)(心臟中心護(hù)士長(zhǎng))1名。

1.2 文獻(xiàn)回顧法 通過(guò)小組圓桌會(huì),確定檢索詞為：“慢性心力衰竭”、“CHF”、“慢性心力衰竭”、“護(hù)理結(jié)局分類(lèi)”、“NOC”、“NNN”,查找數(shù)據(jù)庫(kù)為：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)等、第3版吳袁劍云主譯的《護(hù)理結(jié)局分類(lèi)》,通過(guò)文獻(xiàn)回顧了解該類(lèi)研究現(xiàn)狀與研究方法。目前尚未檢索到慢性心力衰竭護(hù)理結(jié)局分類(lèi)的相關(guān)文獻(xiàn),僅有研究將NOC應(yīng)用在冠心病患者中,李海婷[7]應(yīng)用護(hù)理結(jié)局,制定了“冠心病患者危險(xiǎn)控制能力測(cè)評(píng)問(wèn)卷”,得知經(jīng)過(guò)院內(nèi)的健康教育,可以提升有關(guān)控制冠心病危險(xiǎn)因素的意識(shí)。楊亞[8]通過(guò)研究確定了冠心病最佳的護(hù)理診斷、結(jié)局和措施。崔長(zhǎng)釘[9]制定了慢性病護(hù)理結(jié)局分類(lèi)量表,其中包括生理、心理、認(rèn)知等6個(gè)維度,并檢測(cè)了該量表具有良好的信效度,雖然適用于慢性病,但是卻缺乏了專(zhuān)科化的特點(diǎn)。在研究方法方面,以初擬評(píng)定量表,而后進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)[10-11]為主。

1.3 指標(biāo)池初步篩選與初表擬定 由研究小組核心成員參照第3版《護(hù)理結(jié)局分類(lèi)》一書(shū),共同篩選、核定有關(guān)慢性心力衰竭相關(guān)護(hù)理結(jié)局,確定為生理健康、功能健康、健康知識(shí)和行為、心理社會(huì)健康4個(gè)領(lǐng)域,8個(gè)一級(jí)指標(biāo)和99個(gè)二級(jí)指標(biāo)。每一指標(biāo)的度量尺度均采用Likert5級(jí)評(píng)分法,根據(jù)不同結(jié)局使用不同尺度,如：從“極重度”到“無(wú)”,由“從未顯示”到“始終顯示”,由“不充足”到“完全充足”等,根據(jù)上述指標(biāo)及度量尺度形成專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷表。

1.4 專(zhuān)家函詢(xún)法

1.4.1 確定函詢(xún)專(zhuān)家 根據(jù)函詢(xún)專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)[11],確定專(zhuān)家人數(shù)為20人,納入標(biāo)準(zhǔn)：從事心血管內(nèi)科護(hù)理工作10年及以上職稱(chēng)副主任護(hù)師及以上,學(xué)歷大專(zhuān)及以上。

1.4.2 專(zhuān)家函詢(xún) 通過(guò)E-Mail進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放與回收,在2019年3—6月共進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家函詢(xún)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EXCEL錄入專(zhuān)家基本信息、熟悉程度、判斷依據(jù)以及各指標(biāo)得分情況,并應(yīng)用SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。函詢(xún)專(zhuān)家積極性用問(wèn)卷回收率表示,專(zhuān)家權(quán)威程度用專(zhuān)家熟悉程度及判斷依據(jù)的均數(shù)表示,專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度應(yīng)用肯德?tīng)栂禂?shù)表示,專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度用各指標(biāo)得分均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 專(zhuān)家基本情況統(tǒng)計(jì) 函詢(xún)專(zhuān)家主要來(lái)自于北京、內(nèi)蒙古、河北省、陜西省、湖南省、武漢等8個(gè)省市。職稱(chēng)：副主任護(hù)師12人,主任護(hù)師6人。學(xué)歷:大專(zhuān)8人,本科6人,碩士4人。職務(wù):科室護(hù)士長(zhǎng)14人,科室總帶教4人。

2.2 函詢(xún)專(zhuān)家積極性 第一輪專(zhuān)家積極性為90%,第二輪專(zhuān)家積極性為100%。見(jiàn)表1。

表1 函詢(xún)專(zhuān)家積極性統(tǒng)計(jì)表

2.3 函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù) 函詢(xún)專(zhuān)家熟悉程度得分為0.9,判斷依據(jù)得分為0.89,其權(quán)威系數(shù)為0.895。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度 第一輪專(zhuān)家指標(biāo)賦值均數(shù)≥3.5,變異系數(shù)<0.25%的指標(biāo)方可進(jìn)入第二輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷指標(biāo)池中,進(jìn)行第二輪專(zhuān)家函詢(xún)。見(jiàn)表2,表3。

表2 第二輪一級(jí)指標(biāo)專(zhuān)家意見(jiàn)集中情況統(tǒng)計(jì)表

表3 第二輪二級(jí)指標(biāo)專(zhuān)家意見(jiàn)集中情況統(tǒng)計(jì)表

2.5 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度(表4)

表4 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計(jì)表

2.6 指標(biāo)篩選情況 根據(jù)第一輪指標(biāo)賦值均數(shù)≥3.5,變異系數(shù)<0.25的標(biāo)準(zhǔn)及專(zhuān)家意見(jiàn),第一輪專(zhuān)家函詢(xún)共刪除二級(jí)指標(biāo)16個(gè),修改二級(jí)指標(biāo)13個(gè),其中包括：活動(dòng)耐受度、尿量、肺水腫、嗜睡、發(fā)紺、爬樓梯的耐受性、進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)的容易度、進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)的說(shuō)話能力、保持個(gè)人清潔、管理胃腸外用藥以達(dá)到治療目標(biāo)、進(jìn)行家庭理財(cái)、認(rèn)識(shí)到家里的安全需要、在需要時(shí)能給予幫助的人、面部緊張、過(guò)多的自責(zé)、異常心音。修改二級(jí)指標(biāo)：將“靜息時(shí)呼吸困難與勞累性呼吸困難”合并為“呼吸困難”；將“管理口服藥或局部用藥已達(dá)到治療目的”修改為“遵醫(yī)囑正確使用藥物”；將“監(jiān)測(cè)脈率和節(jié)律、監(jiān)測(cè)血壓”合并為“監(jiān)測(cè)生命體征”；將“限鹽、限制脂肪和膽固醇攝入、遵循飲食建議”合并為“遵循限鹽、限制脂肪、膽固醇攝入的建議”；將“哭泣、生氣、易怒、悲哀”修改為“情緒波動(dòng)大”；將“收縮壓、舒張壓”合并為“血壓”。另外專(zhuān)家建議活動(dòng)耐力的二級(jí)指標(biāo)可使用6 min步行試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估,以保證數(shù)據(jù)的客觀性。第二輪專(zhuān)家函詢(xún)刪除二級(jí)指標(biāo)2個(gè)：疲勞、肌肉緊張。故最終確定一級(jí)指標(biāo)8個(gè),二級(jí)指標(biāo)68個(gè)。

3 結(jié) 論

本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧法、專(zhuān)家函詢(xún)法最終篩選確定了慢性心力衰竭護(hù)理結(jié)局分類(lèi)評(píng)價(jià)的4個(gè)領(lǐng)域、8個(gè)一級(jí)指標(biāo)和68個(gè)二級(jí)指標(biāo),并且成功建立了慢性心力衰竭護(hù)理結(jié)局分類(lèi)評(píng)價(jià)表,有助于臨床護(hù)士為CHF患者便捷的選擇標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理結(jié)局,用于客觀真實(shí)的評(píng)價(jià)護(hù)理措施的有效性,并使其成為一種共同的護(hù)理語(yǔ)言良好的應(yīng)用實(shí)例。

4 討 論

研究中通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)得出慢性心力衰竭患者在生理健康領(lǐng)域中包含心臟泵血功能和呼吸狀態(tài),反映了左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)和客觀體征,而在這兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)中,重要性賦值均數(shù)較高的是心率、血壓、認(rèn)知狀態(tài)、24 h出入量、外周水腫、PaO2等,臨床護(hù)士應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)該類(lèi)患者生命體征,判斷其認(rèn)知水平,同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄其出入量,必要時(shí)應(yīng)通知責(zé)任醫(yī)師通過(guò)藥物調(diào)整出入量；對(duì)于外周水腫患者應(yīng)班班交接,以預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生,并且做好各種導(dǎo)管護(hù)理,必要時(shí)可建議醫(yī)師行中心靜脈穿刺,以保證患者安全的給藥途徑；應(yīng)關(guān)注其PaO2、PaCO2,并根據(jù)其呼吸困難的程度,為其選擇合適的氧流量和臥位,保證其呼吸道通暢。在活動(dòng)耐力這一指標(biāo)中,護(hù)士應(yīng)熟練掌握6 min步行試驗(yàn),監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)時(shí)生命體征,可根據(jù)步行距離指導(dǎo)患者活動(dòng)及活動(dòng)時(shí)脈搏監(jiān)測(cè)。在自理狀態(tài)中專(zhuān)家函詢(xún)得分較高的是遵醫(yī)囑正確使用藥物,護(hù)士應(yīng)通過(guò)多種方式的健康宣教提升患者的服藥依從性,以促進(jìn)其準(zhǔn)確的進(jìn)行藥物治療,改善癥狀。在心臟病自我管理指標(biāo)中,患者能接受醫(yī)護(hù)人員診斷、遵循飲水、進(jìn)食意見(jiàn)得分較高,這一結(jié)果與臨床工作中的患者結(jié)局也呈對(duì)應(yīng)關(guān)系。在社會(huì)支持中,有支持性的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)得分較高,護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者親友積極面對(duì)患者病情,并盡力使其獲得最優(yōu)化照護(hù)效果。在焦慮、抑郁水平中,心境抑郁、自殺傾向等得分較高,護(hù)士應(yīng)及早識(shí)別患者焦慮、抑郁情況,給予一定的心理疏導(dǎo)。通過(guò)上述結(jié)果分析,護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)不再單一作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),更能夠提示護(hù)士對(duì)于慢性心力衰竭患者應(yīng)關(guān)注、觀察的內(nèi)容,從而為該疾病患者提供進(jìn)一步的詳細(xì)、個(gè)性化的護(hù)理措施。臨床護(hù)士長(zhǎng)還可將其作為評(píng)價(jià)管理CHF患者的指標(biāo),用于規(guī)范護(hù)士在對(duì)該病患者的護(hù)理措施；護(hù)理信息系統(tǒng)可以用于測(cè)算護(hù)理績(jī)效,同時(shí)提高護(hù)理知識(shí),并且便于建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)。但是,本研究仍存在一定的局限性,即未能將其實(shí)踐應(yīng)用于臨床進(jìn)行測(cè)算,可作為未來(lái)的研究方向,不僅如此,該研究在進(jìn)一步深入時(shí),將該評(píng)價(jià)表通過(guò)層次分析法[12]進(jìn)行定量分析,并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),計(jì)算信效度[13],最終用于臨床驗(yàn)證中,使該評(píng)價(jià)表具有臨床意義。