魏欣，黃丹，胡發(fā)涌，楊傳永，曹志新

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430030)

重度內(nèi)痔或混合痔病人最突出的表現(xiàn)是脫垂和出血。相對(duì)于外剝內(nèi)扎術(shù)，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)可以有效解決病人的脫垂癥狀，但是PPH術(shù)后的急性或慢性出血仍時(shí)有報(bào)道。我們?cè)谂R床實(shí)踐中將內(nèi)痔縫扎術(shù)和PPH手術(shù)相結(jié)合取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集了2018年1月至2018年9月在同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)收治的Ⅲ度以上內(nèi)痔病人共52例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(26例)和對(duì)照組(26例)，其中研究組采取PPH聯(lián)合內(nèi)痔縫扎術(shù)治療，對(duì)照組僅采用PPH。兩組病人一般資料見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。病人的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的痔瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除合并其他肛腸疾病(如直腸肛管腫瘤、肛周膿腫、肛裂及肛瘺等)，排除嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺功能不全、腎功能障礙等。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前詳細(xì)告知病人治療方案并簽署手術(shù)同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法 兩組病人術(shù)前1 d服用瀉藥并清潔灌腸。術(shù)中采用硬膜外麻醉或腰麻。對(duì)照組(PPH)：采用蘇州天成公司痔上黏膜環(huán)切器。充分?jǐn)U肛后置入擴(kuò)肛器，予以7號(hào)線固定于肛周皮膚；于齒狀線上2～3 cm處行黏膜下層雙半荷包縫合術(shù)，前后針腳可適度重合，環(huán)周約需要8針左右；置入PPH吻合器蘑菇頭，適度收緊縫線后經(jīng)吻合器兩側(cè)孔引出，拉緊縫線并打結(jié)；旋緊吻合器15 s后激發(fā)，再持續(xù)15 s后松開退出吻合器；經(jīng)肛觀察，針對(duì)吻合環(huán)滲血處予以1-0可吸收縫線“8”字縫合。研究組(PPH+內(nèi)痔縫扎術(shù))：完成PPH后，針對(duì)3、7、11點(diǎn)痔動(dòng)脈分部處內(nèi)痔痔核予以1-0可吸收縫線縫合，其中一針縫合于內(nèi)痔痔核下緣，另一針縫合于痔核處吻合環(huán)上方約1～2 cm處，起到止血并上提的作用。

2.術(shù)后措施 兩組病人肛門均置入紗條觀察出血情況，術(shù)后予以抗生素抗感染，術(shù)后4 h應(yīng)用止痛藥1次。

3.觀察指標(biāo) 所有病人分別于術(shù)中、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d觀察出血、術(shù)后肛門腫脹感及疼痛的變化；于手術(shù)3個(gè)月后隨訪觀察出血、排便困難和排便次數(shù)。疼痛評(píng)分采用疼痛視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)(visual analogue scale，VAS)，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。術(shù)后1 d和3 d通過血便、血液是否浸透紗條和更換紗條次數(shù)做為判斷出血情況的指標(biāo)；術(shù)后3個(gè)月根據(jù)是否排便滴血或大便表面帶血次數(shù)做為遠(yuǎn)期評(píng)判出血指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

從表2中可以看到兩組病人的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出血量?jī)山M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；研究組術(shù)后1 d、3 d及3個(gè)月后出血次數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。其中對(duì)照組曾有1例病人于術(shù)后12 h內(nèi)及術(shù)后第2天先后兩次入手術(shù)室行再次止血術(shù)，術(shù)中可見內(nèi)痔痔核根部痔動(dòng)脈分支搏動(dòng)性出血，總出血量約500 ml。兩組病人術(shù)后1 d、3 d及3個(gè)月的疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。兩組病人術(shù)后有明顯的肛門腫脹感，但均在3個(gè)月后明顯減輕(P<0.05)。兩組病人術(shù)后普遍有排便困難感，同時(shí)排便次數(shù)增加，但術(shù)后3個(gè)月上述癥狀基本消失(表3)。

討 論

嚴(yán)重的內(nèi)痔常常表現(xiàn)為無法還納的肛內(nèi)腫物脫出和急性或慢性出血，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1-2]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式有環(huán)形切除術(shù)和外剝內(nèi)扎手術(shù)[3-4]。環(huán)形切除術(shù)切除病人的全部肛墊和部分肛周皮膚，常常合并劇烈疼痛、肛管狹窄及肛門控便能力差等并發(fā)癥，目前少有單位開展此手術(shù)。而外剝內(nèi)扎手術(shù)是在保留了部分肛墊、皮橋的基礎(chǔ)上切除痔核，其創(chuàng)面大、易出血，仍有明顯的術(shù)后疼痛、肛門狹窄等近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，限制了其臨床效果。1993年意大利學(xué)者Autonio Longo與美國(guó)強(qiáng)生公司合作發(fā)明了PPH吻合器，并于1988年首先報(bào)道了用于臨床治療痔病的效果，由此該手術(shù)模式風(fēng)靡全球[5]。PPH手術(shù)理論基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說，手術(shù)保留并上提病人的肛墊組織，切斷直腸黏膜下對(duì)痔的動(dòng)靜脈交通支，術(shù)后痔組織的血供明顯減少，進(jìn)而促使肥大的肛墊部分萎縮。它的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛感輕及盡量保留了肛管的精細(xì)解剖[2,6]。

表2 兩組病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血及疼痛評(píng)分對(duì)比

表3 兩組病人(各26例)近期和遠(yuǎn)期肛門異常表現(xiàn)對(duì)比

隨著PPH手術(shù)的廣泛開展，其術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后嚴(yán)重出血的缺點(diǎn)也暴露出來[7-8]。有研究表明PPH術(shù)后的嚴(yán)重出血發(fā)生率為2%～6%，近期出血多于遠(yuǎn)期出血，嚴(yán)重時(shí)甚至有死亡病例報(bào)道[9]。有臨床研究提出PPH術(shù)中常規(guī)結(jié)扎痔動(dòng)脈可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。但也有文章提出，PPH中常規(guī)縫扎痔動(dòng)脈不僅沒有減少術(shù)后出血，反而有增加病人術(shù)后肛門墜脹疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用[11]。從我們的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，PPH中忽視仍部分存在的肥大痔核，僅對(duì)滲血的吻合環(huán)某一點(diǎn)進(jìn)行縫扎，止血的效果并不好。結(jié)合內(nèi)痔縫扎術(shù)，從根部再次結(jié)扎內(nèi)痔痔核的血供并上提該組織可以有效減低病人術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的出血現(xiàn)象。對(duì)一些特別肥大的內(nèi)痔，在充分結(jié)扎痔核根部的前提下，利用電刀或超聲刀燒毀痔核組織，不但不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，還可以顯著提高手術(shù)的治療效果，增加病人的近期滿意度。但為了避免可能的肛管狹窄，建議僅針對(duì)特別肥大的2～3處內(nèi)痔痔核進(jìn)行縫扎提吊?？傊?，我們認(rèn)為PPH結(jié)合內(nèi)痔痔核縫扎術(shù)是一種能有效減少病人近期和遠(yuǎn)期出血的手術(shù)方式，值得臨床推廣。