劉欣

[摘 要]成本核算是醫(yī)院成本管理的基礎(chǔ)工作，是新醫(yī)改中的重要環(huán)節(jié)。成本核算信息是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和實(shí)行DRGS付費(fèi)改革的重要依據(jù)，是平衡醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和公共效益的重要環(huán)節(jié)，能有效解決“看病難、看病貴”等醫(yī)患矛盾問題。

[關(guān)鍵詞]成本核算;內(nèi)部控制;醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.08.005

[中圖分類號(hào)]F239.45;R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0194（2020）08-00-02

0? ? ?引 言

隨著醫(yī)改工作不斷推進(jìn)，廣西壯族自治區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都取消了藥品（中藥飲片除外）和醫(yī)用耗材加成，這對于公立醫(yī)院來說，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。目前，醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本急劇增加，在全國整個(gè)醫(yī)療市場越來越激烈的競爭環(huán)境下，為了站穩(wěn)腳跟并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，強(qiáng)化內(nèi)部運(yùn)行管理，提高運(yùn)行效率，合理控制支出，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提高醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)成本最優(yōu)化目標(biāo)。

1? ? ?醫(yī)院成本核算內(nèi)部控制的定義

醫(yī)院成本核算內(nèi)部控制是成本核算管理體系控制、成本計(jì)劃控制、成本核算控制、成本分析控制、成本控制和成本考核和評價(jià)控制等一系列行為的總稱。成本核算應(yīng)遵循合法性、可靠性、相關(guān)性、分期核算、權(quán)責(zé)發(fā)生制、按實(shí)際成本計(jì)價(jià)、收支配比、一致性和重要性等原則。

2? ? ?醫(yī)院成本核算的主要風(fēng)險(xiǎn)

①成本管理組織體系不健全，成本管理部門、各部門之間職責(zé)分工不明確，崗位設(shè)置不合理，難以形成相互配合、有效協(xié)作的聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。②未編制醫(yī)院成本計(jì)劃，或者醫(yī)院成本計(jì)劃編制不科學(xué)，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算工作與運(yùn)營計(jì)劃脫節(jié)，甚至可能阻礙醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。③成本核算費(fèi)用歸集與分配不合理，核算方法不規(guī)范，核算內(nèi)容不全面。成本核算工作手段落后，信息化程度低。④沒有定期編制成本報(bào)表，或者成本報(bào)表編制不規(guī)范，未定期開展成本數(shù)據(jù)分析、報(bào)告和反饋工作，或者成本分析方法選擇不恰當(dāng)，成本分析指標(biāo)設(shè)置不科學(xué)、不全面。⑤醫(yī)院成本控制能力相對薄弱，僅停留在反映事后成本信息，未能在事前、事中、事后對成本形成全過程進(jìn)行控制。⑥未建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，績效考核結(jié)果未得到有效運(yùn)用，不能真正發(fā)揮對成本的促進(jìn)作用。

3? ? ?醫(yī)院成本核算內(nèi)部控制目標(biāo)

醫(yī)院成本核算內(nèi)部控制目標(biāo)主要分為6個(gè)部分：①建立健全成本管理組織體系，制定成本管理規(guī)章制度;②根據(jù)年度預(yù)算，科學(xué)合理地編制成本計(jì)劃明細(xì)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院成本的全過程控制;③明確醫(yī)院成本核算的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法，使成本核算工作科學(xué)化、規(guī)范化，確保醫(yī)院成本核算工作能夠高效開展;④定期對成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)成本運(yùn)行規(guī)律，找出成本控制的潛力并制定相應(yīng)措施，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提高醫(yī)院成本管理水平;⑤加強(qiáng)成本控制，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，通過改變管理方式、使用方法等，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本最優(yōu)化的目標(biāo);⑥建立和完善成本控制考評制度、績效激勵(lì)體系，定期開展成本考核，將成本控制效果納入科室績效考核體系，促進(jìn)各科室自覺控制成本，降低費(fèi)用。

4? ? ?醫(yī)院成本核算關(guān)鍵控制措施

4.1? ?建立健全成本核算管理體系

4.1.1? ?成立成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)院院長擔(dān)任組長，各分管副院長和總會(huì)計(jì)師擔(dān)任副組長，成員由財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、設(shè)備科、后勤部、信息科、拓展辦、績效辦等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組是成本管理的決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)督促各核算部門落實(shí)工作任務(wù)，確定醫(yī)院成本管理工作制度和流程，明確成本核算對象，如核算科室、核算項(xiàng)目及核算病種等，明確成本管理考核制度和指標(biāo)。根據(jù)成本分析數(shù)據(jù)和合理化建議，確定年度醫(yī)院成本控制方案。

4.1.2? ?財(cái)務(wù)科下設(shè)專門的成本管理辦公室

成本管理辦公室負(fù)責(zé)成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組的日常具體工作。成本管理辦公室應(yīng)最少設(shè)置2名專職成本會(huì)計(jì)，負(fù)責(zé)成本核算和成本分析工作。主要職責(zé)是做好成本數(shù)據(jù)歸集、成本核算、定期編制成本報(bào)表。開展成本分析，提出成本控制建議，為醫(yī)院決策、管理提供支持和參考。參與成本考核制度制定，草擬成本考核方案交領(lǐng)導(dǎo)小組討論決定，并協(xié)調(diào)組織實(shí)施。

4.1.3? ?確定兼職或全職成本核算員

醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室設(shè)置兼職成本核算員，其他職能科室確定成本核算員。按照領(lǐng)導(dǎo)小組部署，在成本管理辦公室的指導(dǎo)下，按照要求定期完成本科室成本核算相關(guān)信息和資料記錄、統(tǒng)計(jì)、核對和報(bào)送工作，將成本核算信息及時(shí)反饋給科主任、護(hù)士長，結(jié)合科室實(shí)際情況實(shí)施成本控制。

4.2? ?做好成本計(jì)劃控制

年終，成本管理辦公室應(yīng)統(tǒng)計(jì)全年成本數(shù)據(jù)，并在歷年成本報(bào)表的基礎(chǔ)上認(rèn)真分析各種費(fèi)用構(gòu)成，通過對計(jì)劃與實(shí)際結(jié)果的差異分析、與同一區(qū)域同性質(zhì)其他醫(yī)院先進(jìn)成本控制水平相比，找出醫(yī)院超成本計(jì)劃的原因，掌握成本變動(dòng)規(guī)律，充分挖掘潛力，草擬下年度成本計(jì)劃，交領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過。真正做到將成本控制從事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)槿炭刂?，有效降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。

4.3? ?執(zhí)行成本核算控制

①加強(qiáng)成本管理人才隊(duì)伍建設(shè)。引進(jìn)高素質(zhì)的成本管理人員，尤其是具有復(fù)合型知識(shí)結(jié)構(gòu)的成本管理人員，加強(qiáng)對現(xiàn)有成本管理人員的培訓(xùn)，提高人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。②建立以財(cái)務(wù)部門為主、各科室和各職能部門積極參與的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在財(cái)務(wù)部門的牽頭組織下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、設(shè)備科、后勤科、信息科等部門積極配合，提供信息、完善管理，并組織各臨床醫(yī)技科室定期召開成本管理會(huì)議，及時(shí)反饋各科室項(xiàng)目運(yùn)行信息，加強(qiáng)溝通與協(xié)作，以真實(shí)地反映成本核算信息。③按照“誰受益、誰負(fù)擔(dān)”的原則，合理歸集與分配院級、各科室、各項(xiàng)目的成本費(fèi)用。成本核算辦公室以各科室作為獨(dú)立核算單元，每個(gè)核算單元單獨(dú)計(jì)算所有收入、費(fèi)用。選擇恰當(dāng)?shù)暮怂惴椒ㄟM(jìn)行成本計(jì)算，確保成本真實(shí)、可靠，并具有可比性。按病種計(jì)算成本時(shí)，如“卵巢良性腫瘤”，按照臨床路徑規(guī)范，應(yīng)將患者從診斷到手術(shù)治療出院整個(gè)過程所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的耗材成本進(jìn)行累加，從而得到該病種的成本費(fèi)用。④結(jié)合醫(yī)院自身需求和實(shí)力，引進(jìn)適合醫(yī)院發(fā)展的成本核算系統(tǒng)，提高成本核算的信息化水平。系統(tǒng)建設(shè)既要與HIS系統(tǒng)連接，也要充分考慮醫(yī)院人、財(cái)、物等方面的對接融合，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)共享。數(shù)據(jù)采集應(yīng)適應(yīng)不同的需求，根據(jù)管理目的的不同，提供不同類型的數(shù)據(jù)，確保成本核算系統(tǒng)既可以滿足日常工作需求，也可以滿足領(lǐng)導(dǎo)層管理需求。通過信息系統(tǒng)管理，可以節(jié)約煩瑣的人工操作，準(zhǔn)確簡便，提高成本核算質(zhì)量和效率。

⑤定期編制成本報(bào)表并按要求上報(bào)。

4.4? ?開展成本分析控制

①制定并落實(shí)定期成本分析報(bào)告和反饋制度。成本管理辦公室應(yīng)定期對醫(yī)院成本核算結(jié)果進(jìn)行分析，包括醫(yī)院層面、科室層面的成本構(gòu)成和差異分析，找出成本變動(dòng)的原因，組織各科室負(fù)責(zé)人召開成本分析會(huì)議，向各科室反饋成本分析結(jié)果，有針對性地進(jìn)行整改。②選擇合適的成本分析方法。常見的成本分析方法有趨勢分析法、結(jié)構(gòu)分析法、量本利分析法等，成本管理辦公室要根據(jù)各項(xiàng)目的具體情況選擇相應(yīng)的方法分析成本差異、變動(dòng)及產(chǎn)生的原因，制定降低成本的措施，編制分析報(bào)告。③建立成本分析指標(biāo)體系。結(jié)合新醫(yī)改和醫(yī)院精細(xì)化管理的要求，具體分析指標(biāo)有：醫(yī)療業(yè)務(wù)量、百元收入衛(wèi)生材料消耗、百元固定資產(chǎn)收入、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、管理費(fèi)用率等。通過分析各類經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，及時(shí)反映醫(yī)院的成本水平和經(jīng)濟(jì)管理狀況。④充分運(yùn)用成本分析結(jié)果。成本分析結(jié)果可以用于醫(yī)院預(yù)算管理、績效考核、改善管理和開展重大新項(xiàng)目，如大型醫(yī)療設(shè)備采購，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格市場化定價(jià)等內(nèi)部決策制定。充分發(fā)揮成本分析的指導(dǎo)性作用，提高決策的科學(xué)性和合理性。

4.5? ?抓好成本控制

①實(shí)行醫(yī)院成本全過程控制。如CT項(xiàng)目，需要在其購置、運(yùn)營、維修、折舊過程中進(jìn)行科學(xué)有效的成本管理。采購前做好可行性分析，對實(shí)際需求和設(shè)備的工作飽和度進(jìn)行規(guī)劃，有效合理地配置醫(yī)院資源。采取公開招標(biāo)方式采購，在確保采購質(zhì)量的同時(shí)，降低采購成本。②細(xì)化成本控制方案，完善成本控制方法。成本核算單元應(yīng)盡可能最小化，進(jìn)行全員、全過程、全方位管理，從而降低成本，減少浪費(fèi)。結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，運(yùn)用不同的成本控制措施，有效地降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

4.6? ?實(shí)施成本考核與評價(jià)控制

①建立并完善全成本控制考核機(jī)制，及時(shí)做好成本管理的效率和效果評價(jià)。明確考核對象、指標(biāo)、內(nèi)容和相應(yīng)的分值，考核結(jié)果的認(rèn)定、反饋及考評方法等，每月開展成本控制考核，實(shí)現(xiàn)以績效評估為中心的成本控制管理。②健全科學(xué)合理的績效考評指標(biāo)體系。醫(yī)院在分析預(yù)算執(zhí)行和資金保障的基礎(chǔ)上，充分考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)難易程度、新項(xiàng)目開展、科室管理與發(fā)展等方面，設(shè)置收入成本率、成本結(jié)構(gòu)比率、次均收費(fèi)與成本比較、設(shè)備資產(chǎn)收益率、門診次均護(hù)理成本、床位使用率和收支結(jié)余率等成本效益考核指標(biāo)，并設(shè)置合理的指標(biāo)權(quán)重，實(shí)現(xiàn)成本控制考核評價(jià)工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。③建立健全成本控制績效激勵(lì)機(jī)制，將成本控制納入醫(yī)院績效分配方案。由醫(yī)院績效辦根據(jù)醫(yī)院績效分配方案，結(jié)合成本控制考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和扣罰，保證成本控制考核落到實(shí)處。各科室成本控制與績效考核掛鉤，促進(jìn)科室自覺控制可控成本，減少資源浪費(fèi)。隨著政府對行政事業(yè)單位內(nèi)部控制工作的日益重視，醫(yī)院成本核算內(nèi)部控制工作越來越重要。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算內(nèi)部控制建設(shè)，需要醫(yī)院內(nèi)部各相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，一方面，建立健全成本核算管理制度，加強(qiáng)成本控制管理;另一方面，落實(shí)成本控制考核激勵(lì)績效，真正做到降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提高醫(yī)院管理效益，使醫(yī)院在新醫(yī)改中立于不敗之地。

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