李石頭，鮮文峰

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院骨一科，河南 南陽(yáng) 473000

極外側(cè)椎間盤(pán)突出癥（1umbar disc herniation，LDH）是腰椎間盤(pán)突出癥的一種特殊類(lèi)型，臨床診斷率逐年增長(zhǎng)，約占腰椎間盤(pán)突出癥的2.6% ～11.7%［1］。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為起病急、腰痛、下肢放射痛、同時(shí)多伴有關(guān)節(jié)損害等［2］。臨床上缺少統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，目前主要采用手術(shù)去除突出的椎間盤(pán)進(jìn)行控制。經(jīng)腰椎間孔椎體間融合（transforaminal lumbarinterbody fusion，TLIF）屬于一種臨床上新穎的術(shù)式，在生物力學(xué)、臨床脊柱外科等領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用［3］。傳統(tǒng)手術(shù)為經(jīng)后正中入路TLIF進(jìn)行治療，但容易損傷肌肉，導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)，且不利于傷口愈合，影響患者預(yù)后。本研究旨在研究與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)Wiltse入路單側(cè)TLIF對(duì)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的療效及對(duì)患者肢體功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院院確診的90 例極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各45 例。對(duì)照組中男23例，女22 例，年齡 43～67 歲，平均年齡（54.5±11.4）歲；病程10～24 個(gè)月，平均病程（18.4±6.2）個(gè)月。觀察組中男25 例，女 20 例，年齡 42～65 歲，平均年齡（54.4±11.8）歲；病程9～25月，平均病程（18.5±5.8）個(gè)月。比較兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華外科雜志（1998）》［4］相關(guān)極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受6～8周非手術(shù)治療無(wú)效；（2）均符合上文提到的極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且僅有單側(cè)神經(jīng)損傷；（3）患者對(duì)治療方法知情，自愿參加本研究并能夠積極配合；（4）無(wú)合并脊柱不穩(wěn)，可以耐受手術(shù)，能夠按既定方案完成治療并配合臨床觀察。由患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾??；（2）合并其他腰部疼痛疾??；（3）合并患肢周?chē)芗膊?；?）患者或家屬不配合治療；（5）無(wú)法正常溝通交流，正確描述自身病情。

1.4 治療方法

觀察組：患者行全身麻醉，采取俯臥位，墊空腹部。經(jīng)椎旁肌間隙入路病變處椎間盤(pán)，向突出側(cè)剝離棘突旁肌肉，充分暴露病變部位。常規(guī)置入椎弓根螺釘定位針固定突出處的上下椎體，覆蓋一層干紗布。使用拉鉤拉開(kāi)對(duì)側(cè)表面皮膚組織，在棘突旁2.0～2.5 cm處切開(kāi)腰背筋膜，顯露椎旁豎脊肌群，用手指縱向鈍性分離內(nèi)側(cè)多裂肌與外側(cè)最長(zhǎng)肌之間的肌間隙，剝離少許深層的橫突和外側(cè)關(guān)節(jié)突以顯露出椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)。通過(guò)C 型臂透視確定進(jìn)針節(jié)段和角度，置入椎弓根螺釘，健側(cè)處裝連接棒，幫助撐開(kāi)本節(jié)段椎間隙。暴露患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，根據(jù)患者情況切除下方的黃韌帶和軟組織，切除病側(cè)上下部分或全部關(guān)節(jié)突，經(jīng)椎間孔摘除突出的椎間盤(pán)。然后行神經(jīng)減壓，操作完成后健側(cè)上棒，適當(dāng)撐開(kāi)椎體，選取合適的Cage，經(jīng)患側(cè)斜向?qū)?cè)植入椎間隙，最后對(duì)該處進(jìn)行加壓固定。再次確認(rèn)內(nèi)固定裝置合適后，行傷口沖洗，放置引流管，縫合切口。對(duì)照組：取脊柱后正中5 cm長(zhǎng)切開(kāi)皮膚及皮下組織，切斷多裂肌在棘突的附著點(diǎn)，沿棘突雙側(cè)剝離椎旁肌，充分暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，其余方法同觀察組。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間 ；（2）術(shù)中出血量；（3）VAS（visual analogue scale）評(píng)分［5］：記錄分別記錄術(shù)前，術(shù)后1 年腰痛AS 評(píng)分；（4）ODI（Oswestry Disability Index）評(píng)分［6］：分別記錄術(shù)前，術(shù)后1 年的ODI 評(píng)分；（5）多裂肌萎縮發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療術(shù)中手術(shù)時(shí)間、多裂肌萎縮發(fā)生率、出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間（150.4±14.7）min，低于對(duì)照組（167.3±20.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)中出血量（228.3±35.7）ml，低于對(duì)照組（283.5±28.4）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療術(shù)中手術(shù)時(shí)間、多裂肌萎縮發(fā)生率、出血量（） 例（%）

表1 兩組治療術(shù)中手術(shù)時(shí)間、多裂肌萎縮發(fā)生率、出血量（） 例（%）

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t/x2 P手術(shù)時(shí)間(min)150.4±14.7 167.3±20.6 2.727＜0.05多裂肌萎縮發(fā)生率10(22.22)27(60.00)4.164＜0.05出血量(ml)228.3±35.7 283.5±28.4 5.106＜0.05

2.2 治療前后VAS、ODI評(píng)分比較

治療前兩組患者VAS、ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組和對(duì)照組VAS、ODI評(píng)分均低于治療前，治療后觀察組VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)突出物突出椎間孔，對(duì)同節(jié)段神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的疾病，屬于LDH的一種特殊類(lèi)型。臨床上較為少見(jiàn)，中老年人好發(fā)此病，病變部位多為腰3～4 椎體和腰4～5 椎體。臨床癥狀多與一般腰椎間盤(pán)突出癥相似，且多伴有劇烈腰痛和下肢放射痛。由于極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突癥下肢痛常持續(xù)且劇烈難忍，甚至導(dǎo)致神經(jīng)根病變的不可逆，故在臨床上治療較為困難，目前主要采取手術(shù)治療。脊柱后路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)是臨床上的常用術(shù)式，且該手術(shù)多采取后正中入路。傳統(tǒng)后正中入路有其顯著的優(yōu)點(diǎn)，即暴露充分病變部位［7］。因此我們能夠有效地顯露病變節(jié)段，也有利于進(jìn)一步的經(jīng)關(guān)節(jié)突切除途徑的順利開(kāi)展。故對(duì)于各類(lèi)型的極外側(cè)椎間盤(pán)突出癥都適用，尤其適用于合并椎管內(nèi)病變者。但該手術(shù)需要大范圍剝離椎旁肌肉，必將會(huì)導(dǎo)致肌肉的失神經(jīng)損傷。導(dǎo)致愈合時(shí)間較長(zhǎng)且不能達(dá)到其正常的生理構(gòu)造，是部分患者術(shù)后長(zhǎng)期腰背部疼痛的重要原因之一，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，影響患者生活質(zhì)量［8］。由于傳統(tǒng)手術(shù)的種種不足，微創(chuàng)脊柱手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前很多學(xué)者認(rèn)為采用椎旁肌間隙入路能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)的不足，應(yīng)在臨床推廣［9］。經(jīng)Wiltse入路單側(cè)TLIF具有明顯的優(yōu)越性，該手術(shù)經(jīng)椎旁肌的自然間隙進(jìn)入病灶，大大減少了手術(shù)本身對(duì)患者造成的損害；不需廣泛的剝離肌肉，不會(huì)大量損傷血管神經(jīng)，且在最大程度上減少了對(duì)椎旁肌的破壞，進(jìn)而術(shù)后椎旁肌能夠很快的恢復(fù)和維持其功能，有助于患者術(shù)后恢復(fù)［10］。

表2 兩組VAS、ODI評(píng)分比較（） 分

表2 兩組VAS、ODI評(píng)分比較（） 分

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）VAS（分） ODI(%)P t t治療前4.9±1.4 4.7±1.6 0.403＞0.05治療后1.5±0.3 2.1±0.5 3.867＜0.05 P 7.548 4.531＜0.05＜0.05 8.519 6.875＜0.05＜0.05 t p治療前83.9±11.1 84.3±10.7 0.039＞0.05治療后20.5±5.1 27.8±5.3 3.917＜0.05

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Wiltse入路單側(cè)TLIF對(duì)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少；主要是由于經(jīng)Wiltse入路單側(cè)TLIF治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥能夠很大程度上減少對(duì)椎旁肌的剝離，不會(huì)廣泛損傷對(duì)血管神經(jīng)，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，能夠有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。治療后觀察組VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組；主要是因?yàn)榻?jīng)Wiltse入路單側(cè)TLIF對(duì)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥未剝離和損傷患者的腰椎后方肌肉，使術(shù)后椎旁肌的功能得到有效恢復(fù)和維持，減輕患者的術(shù)后疼痛，減少對(duì)患者的傷害，有助于患者術(shù)后病情的控制和恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)Wiltse入路單側(cè)TLIF治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著，不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，而且可以減輕患者疼痛，利于患者腰椎功能的恢復(fù)，可以作為臨床上治療極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥的一種安全有效的方法，值得臨床推廣。