劉文霞，楊靜靜，周麗菲，杜明澤，王興玲

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性群體中一種常見(jiàn)的復(fù)雜性?xún)?nèi)分泌及代謝異常所導(dǎo)致的疾病，臨床上以慢性無(wú)排卵（排卵功能紊亂或喪失）、卵巢多囊樣改變和雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛或痤瘡、肥胖等［1-2］。PCOS 困擾著近13%的育齡期婦女，是導(dǎo)致不孕的原因之一。PCOS 患者體內(nèi)異常的內(nèi)分泌狀態(tài)如雄激素過(guò)多、黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值升高、胰島素水平增高等促使患者體內(nèi)荷爾蒙失調(diào)，從而導(dǎo)致其出現(xiàn)不正常排卵，引發(fā)月經(jīng)不規(guī)律等癥狀；部分患者還會(huì)出現(xiàn)不排卵的現(xiàn)象，造成閉經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致其不孕不育；即使有少數(shù)患者懷孕，其也可能會(huì)因異常的激素水平及代謝障礙而發(fā)生流產(chǎn)，將對(duì)患者的家庭生活造成嚴(yán)重影響［3］。近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的PCOS 合并不孕癥的患者通過(guò)促排卵采用宮腔內(nèi)人工授精(intrauter ineinsemination，IUI）進(jìn)行治療，已取得了一定臨床效果。但值得注意的是，目前針對(duì)多囊卵巢綜合征患者內(nèi)分泌狀態(tài)對(duì)其宮腔內(nèi)人工授精成功率影響的相關(guān)研究仍然較少?；诖耍狙芯繉?duì)其進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2017年3月—2018年3月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受IUI 助孕的300 例PCOS 患者的臨床資料，共468個(gè)周期。按照抗繆勒管激素（AMH）值的多少將所有入選者分為 A 組 （AMH 值≤16.32 pmol/L，74 例）、B 組（16.32 pmol/L＜AMH 值≤29.35 pmol/L，153 例） 及 C 組（AMH＞29.35 pmol/L，73例）。A組，年齡25～37歲，平均年齡（28.32±2.13）歲；不孕時(shí)間2～5 年，平均不孕時(shí)間（3.86±1.03）年；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～30 kg/m2，平均BMI（26.12±0.91）kg/m2。B 組，年齡 26～37 歲，平均年齡（28.41±2.11）歲；不孕時(shí)間2～6 年，平均不孕時(shí)間（3.43±1.01）年；BMI 22～29.5 kg/m2，平均BMI（26.11±0.82）kg/m2。C 組，年齡26～39 歲，平均年齡 （28.51±2.14）歲；不孕時(shí)間2～7 年，平均不孕時(shí)間（3.53±1.02）年；BMI 22～30 kg/m2，平均BMI（26.18±0.93）kg/m2。3 組患者的年齡、不孕時(shí)間、BMI 等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

PCOS納入標(biāo)準(zhǔn)參考2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12 個(gè)以上直徑為2～9 mm的卵泡，或卵巢體積大于10 ml）者；（2）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵者；（3）高雄激素的臨床和（或）生化表現(xiàn)；上述3項(xiàng)符合2 項(xiàng)，并排除其他可能引起高雄激素血癥和排卵障礙疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要器官功能不全者；（2）合并感染性或傳染性疾病者；（3）具有嚴(yán)重精神障礙者；（4）具有酗酒、吸毒等不良嗜好者。

1.3 方法

（1）所有IUI 助孕者均在月經(jīng)2～4 d 的早晨空腹抽取其靜脈血5 ml，經(jīng)3 500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min 后留取血清，采用免疫熒光法檢測(cè)兩組患者的性激素指標(biāo)［黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）］的水平變化情況；所有患者行IUI助孕前均行全面體檢，對(duì)于PCOS患者還要進(jìn)行胰島素抵抗、血糖、血脂等代謝方面的檢查，主要包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。（2）根據(jù)月經(jīng)第3～5 天陰超結(jié)果均采用來(lái)曲唑（letrozole，LE）促排卵治療。從月經(jīng)第10天開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及內(nèi)膜情況，當(dāng)卵泡平均直徑≥14 mm時(shí)，囑患者4～6 h測(cè)尿LH，當(dāng)尿LH陽(yáng)性或者卵泡平均直徑≥20 mm 時(shí)給予人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）5 000～1 萬(wàn)U，肌肉注射，誘導(dǎo)排卵。（3）授精前囑所有患者的丈夫保持禁欲3～7 d左右。采集精液后，在常溫下進(jìn)行液化，對(duì)液化后的精液進(jìn)行常規(guī)分析，采用密度梯度離心法優(yōu)化精子，優(yōu)化后的前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106/mL便可進(jìn)行IUI。所有入選者在排卵前及排卵后各行IUI 一次。排卵術(shù)后常規(guī)給予口服地屈孕酮10 mg/次，2 次/d，共14 d。血HCG 陽(yáng)性者，繼續(xù)口服用至超聲檢查確定臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；內(nèi)分泌水平與AMH 值的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析；以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)分泌水平

C 組患者HDL-C、FSH、LH 水平均顯著高于A 組、B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者的內(nèi)分泌水平比較()

表1 3組患者的內(nèi)分泌水平比較()

注：與C組患者比較，aP＜0.05。

組別A組（n=74）B組（n=153）C組（n=73）F P HDL-C（mmol/L）1.89±0.61a 2.68±1.23a 4.75±2.31 76.497 0.000 FSH（mIU/mL）4.16±1.23a 6.78±2.09a 8.04±2.74 66.546 0.000 LH（mIU/mL）10.38±1.16a 12.67±2.67a 15.94±2.38 107.677 0.000

2.2 相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，AMH值與HDL-C、FSH及LH水平呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 妊娠率情況

A 組患者的妊娠率為29.73%，B 組患者的妊娠率為16.99%，C 組患者的妊娠率為11.11%，3 組患者的妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 3組患者內(nèi)分泌水平與AMH的相關(guān)性分析

表3 3組患者妊娠情況對(duì) 例（%）

3 討論

目前，PCOB 的病理機(jī)制尚未完全闡明，研究表明，孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境可影響成年后個(gè)體的內(nèi)分泌狀態(tài)，使其在孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，從而造成其發(fā)生排卵功能障礙，進(jìn)而發(fā)生不孕不育［4-5］。

排卵障礙是PCOS 患者不孕的主要原因，誘導(dǎo)排卵是PCOS 合并不孕患者的一線治療。近年來(lái)，對(duì)于輸卵管通暢的PCOS 患者若門(mén)診促排3～6 個(gè)周期仍不能自然妊娠建議采用IUI治療。IUI是一種簡(jiǎn)單輔助生殖技術(shù)，是指采用非性交的方式將優(yōu)化后精子注入女性子宮體腔中，避免了宮頸因素和免疫因素對(duì)受孕的影響，與自然同房相比，能有效提高受孕率，其具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用較低、操作較為簡(jiǎn)單，故其在臨床上具有較高的使用率［6-7］。AMH 是卵泡生成的重要調(diào)節(jié)因子，其水平的高低可以影響卵泡的發(fā)育。AMH 是反應(yīng)女性卵巢儲(chǔ)備功能的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)于育齡期女性AMH 隨著其年齡的增長(zhǎng)而下降，待到絕經(jīng)時(shí)，AMH水平在血清中已經(jīng)很難測(cè)到。AMH 在女性卵巢中主要由竇前卵泡和小竇狀卵泡（直徑＜4 mm）的顆粒細(xì)胞分泌。PCOS 患者的一個(gè)重要特征即基礎(chǔ)竇卵泡（2～9 mm）較多，因此PCOS患者體內(nèi)AMH水平往往也高于正常卵巢儲(chǔ)備水平，有研究顯示AMH 濃度可以反映PCOS 的嚴(yán)重程度，AMH 過(guò)高會(huì)影響PCOS 患者促排卵效果［6］。但值得注意的是，AMH 在對(duì)于多囊卵巢綜合征患者人工受精成功率的判斷仍缺乏相關(guān)性研究。多囊卵巢綜合征患者是代謝綜合征的高發(fā)人群，這與PCOS 患者體內(nèi)胰島素抵抗有著密切的關(guān)系，胰島素的分泌可促進(jìn)HDL-C 的合成，且對(duì)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的合成有一定抑制，加快HDL-C 分解，刺激肝臟合成并釋放出大量的甘油三酯（TG），具體表現(xiàn)為脂代謝異常。研究表明，脂代謝水平與多囊卵巢綜合征不孕具有密切關(guān)系［8］。研究結(jié)果顯示，C組患者HDL-C、FSH、LH 水平均顯著高于A 組、B 組患者，提示多囊卵巢綜合征患者體內(nèi)的AMH 水平與其脂代謝及性激素水平紊亂具有一定的關(guān)聯(lián)。本次研究中，采用Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，AMH與HDL-C、FSH及LH水平呈正相關(guān)，但3 組患者的妊娠率尚無(wú)明顯差異，表明高AMH患者的HDL-C、FSH、LH水平均明顯較高，但AMH對(duì)多囊卵巢綜合征患者的人工授精成功率的判斷價(jià)值有限［9-10］。

綜上所述，AMH與HDL-C、FSH及LH水平存在一定關(guān)聯(lián)，但其對(duì)多囊卵巢綜合征患者的人工授精成功率的判斷效果有限。