謝冬梅 王曉芬

（揭陽市慈云醫(yī)院， 廣東 揭陽 522000）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是氣道慢性炎癥疾病，以氣道發(fā)生阻塞和氣流受限為特征，反復出現(xiàn)喘息、氣促等癥狀。 支氣管哮喘多發(fā)病于兒童時期，其發(fā)病率為兒童非感染性疾病的首位[1,2]。 隨著支氣管哮喘發(fā)病率的上升，兒童的哮喘發(fā)病率也呈增高趨勢，對患兒身心乃至整個家庭和社會都造成巨大的負擔[3]。目前哮喘管理的重要的目標是減少哮喘的發(fā)作，達到良好或者完全控制病情， 而這僅靠藥物治療遠遠不夠， 需要通過健康教育等方式加強患兒的自我管理[4]。 回饋教學是指讓受教育者復述所獲得的健康宣教信息，以確保其正確理解，是一種安全、有效的健康教育方法[5,6]。 回饋教學法已用于提高受教育者的健康行為、提高健康素養(yǎng)，降低再入院率等[7]。 視頻宣教能充分發(fā)揮其圖像、聲音、文字的優(yōu)勢，提高受教育者的好奇心，促進受教育者對知識的理解和掌握。有學者提出， 學齡期是兒童有獨立思考判斷的開始階段，產生自我責任感，并對自我管理能做出適當?shù)臎Q定[8,9]。 因此，本研究將回饋教學法與視頻宣教相結合， 探討其對提高學齡期哮喘兒童自我管理和哮喘疾病控制的運用效果。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取 2018 年2 至8 月在我院兒內科住院治療的兒童支氣管哮喘患者作為研究對象。 納入標準：①符合2008 年中華醫(yī)學會兒科學分會《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》的哮喘診斷標準；②年齡7～14 歲；③意識清楚，能正常進行語言交流；④知情同意，愿意參加本次研究。 排除標準：合并其他嚴重慢性疾病或嚴重并發(fā)癥者。共納入患兒112 例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組（n=56）和對照組（n= 56）。觀察組1 例患兒因個人原因退出，1 例患兒病情急劇加重退出，干預3 個月后有2 例未填寫問卷；對照組患兒干預3 個月后有3 例未能填寫問卷；最終在3 個月時完成調查的患兒觀察組為52 例、對照組為53 例。

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 采用回饋教學結合視頻宣教法。

1.2.1.1 成立健康教育小組 選取5 名具有3 年以上呼吸科工作經驗的護士作為健康教育小組成員，進行統(tǒng)一培訓和考核。 培訓內容包括支氣管哮喘相關知識、回饋教育法的基本知識、實施步驟、溝通技術等。

1.2.1.2 制作健康教育視頻 視頻一共32 min， 由健康教育小組成員依據(jù) 《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[4]制作，主要內容包括支氣管哮喘的基本知識（4 min）、哮喘誘發(fā)因素的避免（4 min）、藥物的正確使用（4 min）、自我病情的監(jiān)測與判斷（4 min）、健康生活方式（8 min）、急救處理方法（4 min）和心理情緒的調節(jié)（4 min）。視頻內容用通俗易懂，患兒容易接受的語言，多采用音樂、圖片、動畫、視頻錄像等吸引患兒的好奇心。 由科室護士長、2 名具有多年哮喘治療經驗的醫(yī)生共同審核和修訂視頻的內容和形式，并于干預前對2 例患兒及其家屬進行預實驗， 保證視頻宣教的質量和適用性。 同時，將視頻內容也相應地制作成圖文并茂的《支氣管哮喘教育手冊》。

1.2.1.3 回饋教學結合視頻宣教的實施 活動以小組形式進行，組織8～10 例患兒，活動地點為科室健康教育室，每天進行1 次活動，共進行4 次，每次活動時間約為20～30 min， 健康教育按照解釋、 評估、澄清、理解四個步驟為導向進行。 ①解釋：組織患兒觀看視頻，鼓勵患兒家長陪同觀看，每次活動播放四分之一的視頻內容，約8 min 左右，分4 次活動播放，以方便患兒理解接受，患兒疑惑較多時可反復播放，并鼓勵和及時回答患兒的提問； 對于定量氣霧劑和峰流速儀的使用， 則由小組成員進行示范和一對一指導；發(fā)放給患兒已制作的《支氣管哮喘教育手冊》；②評估：評估患兒對宣教知識的理解，由健康小組成員進行提問，讓患兒用自己的語言進行回答，并讓其演示定量氣霧劑和峰流速儀的使用。 提問時注意營造輕松的氣氛， 鼓勵患兒積極回答， 當患兒回答正確時，及時給予鼓勵，如“回答得很棒！ ”；③澄清：對于患兒不理解或者未正確理解的內容進行解釋， 并采用重復觀看視頻，多次進行示范、采用不同詞匯或由其他小組成員進行教育等方式， 確?；純耗苷_和掌握宣教知識。 評估和澄清階段需要反復進行多次，直到患兒做好準備進入理解階段；④理解：經反復的評估和澄清后， 再次評估患兒是否理解先前未能理解的內容，并采用開放式提問法，如“小朋友們還有其他問題么？”。如果患兒能正確回答，則說明患兒已掌握相關知識，本輪健康教育結束。 患兒住院期間每天早上查房時采用回饋教學方法對患兒進行強化健康教育。 出院第 1 個月每周 1 次，第 2、3 個月，每 2周1 次進行電話隨訪， 采用回饋教學方法對患兒進行強化健康教育。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)健康教育， 包括入院時的健康教育、床邊隨時健康教育、出院前宣教和發(fā)放《支氣管哮喘教育手冊》，教育內容與觀察組一致，主要內容包括支氣管哮喘的基本知識、 哮喘誘發(fā)因素的避免、藥物的正確使用、自我病情的監(jiān)測與判斷、健康生活方式、急救處理方法和心理情緒的調節(jié)，保證兩種教育方法的可對比性。 出院后按常規(guī)方法進行電話隨訪，隨訪時間與觀察組相同。

1.3 效果評價 包括患兒的自我管理行為和哮喘控制水平，分別在干預前和干預3 個月后進行調查。

1.3.1 哮喘兒童自我管理量表[10]由胡平編制，用于測量學齡期哮喘兒童的自我管理行為。 此量表包括34 個條目，包括日常生活管理（7 個條目）、疾病醫(yī)學管理（18 個條目）和社會心理管理（9 個條目）3 個分量表。 條目采用 Likter5 級評分標準，由“總是” = “5分”到“從不”=“1 分”。總分范圍為 34～170 分，得分越高，提示自我管理越高。 該量表信效度較好。

1.3.2 兒童哮喘控制測試問卷（Childhood Asthma Control Test, C-ACT）[11]用于評估學齡期兒童的哮喘控制水平。 此問卷通過評估患兒近4 周的臨床癥狀來評估哮喘控制水平，包括7 個問題，前4 個問題由患兒自我進行填寫，后3 題由患兒家長完成。 問卷總分為 0～27 分， 其中≥23 分為完全控制，20～22 分為部分控制，≤19 分為哮喘未控制。此問卷已較多運用于兒童支氣管哮喘患者，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)、標準差、頻數(shù)和百分比對患兒的自我管理行為和哮喘控制水平進行描述。 兩獨立樣本 t 檢驗、Mann-Whitney U 檢驗比較兩組患兒的自我管理行為和疾病控制水平。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料 兩組患兒基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒基本情況

2.2 干預前后兩組患兒的自我管理行為對比 干預前兩組患兒的自我管理行為， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組患兒的自我管理行為問卷得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 干預前后兩組患兒的哮喘控制水平 干預前兩組患兒的哮喘控制水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 干預后，兩組患兒的哮喘控制水平均有所提升，觀察組患兒優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表2 干預前后兩組患兒的自我管理行為得分比較（分，）

表2 干預前后兩組患兒的自我管理行為得分比較（分，）

干預前干預后自我管理行為 對照組（n=53） 觀察組（n=52） 對照組（n=53) 觀察組（n=52）t P t P日常生活 18.05±5.13 16.52±4.90 -1.562 0.121 22.41±6.05 27.10±6.92 3.699 ＜0.001疾病醫(yī)學 51.13±10.64 54.49±12.32 1.497 0.138 58.76±12.94 70.01±15.46 4.046 ＜0.001社會心理 28.15±7.02 30.40±8.16 1.516 0.133 30.12±8.29 34.02±10.10 2.165 0.033總分 97.33±18.10 101.41±19.63 1.108 0.271 111.29±20.05 131.13±23.12 4.700 ＜0.001

表3 干預前后兩組患兒的哮喘控制水平比較[n (%)]

3 討論

哮喘是兒童常見的慢性病， 被認為是發(fā)病率和花費最高的兒科疾病[12]。 且哮喘仍無法治愈，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）指出對疾病進行長期的管理，減少發(fā)作次數(shù)，緩解癥狀是哮喘管理的主要目標[4]。 通過健康教育提高患兒的自我管理是哮喘管理的重要部分。

本研究顯示相對于常規(guī)護理教育，回饋教學結合視頻宣教能有效提高學齡期哮喘患兒的自我管理行為（P＜0.05），特別是日常生活管理和疾病醫(yī)學管理方面。 傳統(tǒng)的健康教育多為單向健康教育，以灌輸式為主，不注重受教育者的反饋。 有研究指出，健康宣教后有約50%的信息被患者直接忘記或錯誤理解[13]。 回饋教學法彌補了傳統(tǒng)健康教育的缺點，是一種雙向教育，及時評估患兒對所獲得信息的理解掌握情況，針對患兒反饋的信息，進行針對性的澄清或者加強教育，使患兒真正理解掌握支氣管哮喘相關知識，提高自我管理行為。 以往也有研究顯示回饋教育能有效提高患者的自我護理能力[14]，疾病相關知識[15]、依從性[16]等。同時，視頻宣教具有直觀生動、聽覺和視覺多種感官刺激等特點，特別適用于兒童患者，能激發(fā)患兒對哮喘自我管理知識的學習熱情和注意力，加深對相關知識的記憶。

另外，本研究結果顯示干預前，根據(jù)兒童哮喘控制測試問卷， 觀察組只有17.3%的患兒完全控制哮喘，而干預3 個月后，55.8%的患兒完全控制哮喘，提示回饋教學結合視頻宣教能有效提高學齡期哮喘兒童的哮喘控制水平（P＜0.05）。哮喘控制水平受多種因素的影響，如患者是否主動避免誘發(fā)因素，是否按醫(yī)囑長期規(guī)律服藥等， 特別是與吸入藥物是否正確有關[17]。 本次研究中，對藥物吸入技術的指導包括視頻宣教，一對一指導示范作用，并且讓患兒演示，對錯誤的地方加以澄清解釋， 以確保其正確掌握吸入方法。 同時，回饋教育結合視頻宣教能有效促進患兒對知識和吸入用藥的理解和掌握， 在日常生活中積極進行自我管理， 從而有效提高了其哮喘控制水平[18]。但是值得注意的是，干預3 個月后，仍有44.2%的患兒哮喘未達到完全控制的水平， 可能與干預時間較短有關， 因此應將回饋教育結合視頻宣教法用于出院后患兒的隨訪教育，進一步加強其對疾病的管理，提高哮喘控制水平。

綜上所述， 回饋教學結合視頻宣教作為一種安全有效的健康教育方法， 能有效提高學齡期哮喘兒童的自我管理行為和哮喘控制水平。