楊 麗，李變娥

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.太原市中心醫(yī)院）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally in‐serted central catheters，PICC）是一種從外周靜脈置入且導管末端到達中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1]，具有保護血管、減少反復穿刺痛苦、留置時間長等優(yōu)點[2]。臨床上將該技術(shù)廣泛應用于晚期腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)輸注、中長期靜脈輸液、四肢外周靜脈血管條件較差以及進行中心靜脈壓測量等的病人中[3‐5]。但與之相關并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，據(jù)國外報道，PICC 并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%。此外，住院治療的并發(fā)癥發(fā)生率（36.1%）比在門診病人中（19.4%）高[6]。國內(nèi)研究報道PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率為24.7%（包括血栓癥11.7%、敗血癥2.1%和切口感染4.8%等）[7]。隨著醫(yī)療體制改革進程的不斷加快，健康教育已成為疾病預防和控制工作中極為重要一環(huán)[8]?，F(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調(diào)將健康教育理念突破以治療為主轉(zhuǎn)為以預防為主。健康教育接受度是個體對健康教育接受程度的反饋，旨在通過評價接受度來達到疾病預防、控制的目的，表明個體能深刻認識到自身價值，并有能力預防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過調(diào)查PICC 置管病人健康教育的接受度水平，并探討其影響因素，為實施基于SHARE 框架[9]的持續(xù)教育（continuing education，CE）模式[10]提供依據(jù)和實踐指導。SHARE 框架具體內(nèi)容為：S （sense patient's needs）為感知病人需求；H （help patient out）為幫助病人走出困境；A（acknowledge pa‐tient's feelings）為與病人共情、同理心；R （respect pa‐tient's dignity and privacy）為尊重病人隱私；E （explain what's happening）為主動告知。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2017 年9 月—12 月7 所山西省二級以上醫(yī)院PICC ?？谱o理門診進行導管維護的腫瘤科、血液科、乳腺外科、婦產(chǎn)科以及外院置管治療間歇期帶管出院的260 例病人進行調(diào)查。采用Bland‐Altman 樣本量估計方法，在實際應用中樣本量最好能達到200 例[11]，考慮到20%失訪率及其他影響因素，向260 例病人發(fā)放問卷。納入標準：意識清楚，能夠獨立作答；愿意配合的病人；住院期間置入PICC 導管且離開病房時仍帶管；病人及家屬知情同意。排除標準：采用除PICC 外的其他靜脈治療方式的病人；不愿參加本研究者；有精神病史。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及信效度檢驗 PICC 置管病人對健康教育接受現(xiàn)狀的調(diào)查問卷是在參考大量國內(nèi)外相關文獻基礎上，根據(jù)PICC 日常護理特點及臨床上應用的PICC 健康教育資料自行設計，并在靜療專家指導下進行完善。其內(nèi)容包括兩部分。①一般人口學與置管相關資料：包括性別、年齡、職業(yè)、穿刺部位、置管時間及次數(shù)等；②病人對健康教育接受情況：包括置管前、置管時、置管后、帶管出院后及拔管5 個維度，共46個條目。每個條目均為單選題，采用“是”與“否”兩級評分法[12]，分別計1 分、0 分，總分為0～46 分，計為原始得分。最高得分為原始得分中最高分，標準得分=原始得分/最高得分×100%，標準得分為0～100 分。得分越高，代表維度接受情況越好?！?0 分為低接受水平，61～79 分為中等接受水平，≥80 分為高接受水平。預試驗調(diào)查60 份，調(diào)查結(jié)果表明，該問卷具有良好的信 度，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.825，兩 周 后 重 測 信 度 為0.704；效度使用專家判斷法[13]進行確認，內(nèi)容效度經(jīng)8名護理專家嚴格審閱評價，內(nèi)容效度指數(shù)為0.951，可認為該問卷結(jié)構(gòu)合理、內(nèi)容全面，能較好地體現(xiàn)本研究目的。1.2.2 質(zhì)量控制 采用問卷調(diào)查法，經(jīng)各醫(yī)院護理管理部門同意后，由接受過問卷調(diào)查培訓的PICC ?？谱o士發(fā)放，統(tǒng)一填表說明，當場發(fā)給當日領回。用規(guī)范標準化指導語詳細闡述測試目的、方法及注意事項，保證病人全面準確理解后得以配合填表。問卷均由病人來院拔管留觀期間自愿、如實填寫。以匿名形式，由病人本人在25～30 min 內(nèi)獨立完成；對年齡較大或其他因素無法填寫者，研究者講解后根據(jù)病人答復由陪侍人員填寫后收回。同時需審查問卷的填寫是否有遺漏或重復，方法是否正確，如有遺漏，請及時補全。本次共發(fā)放問卷260 份，回收問卷241 份，剔除無效問卷15份，回收有效問卷226 份，有效回收率為86.92%。

1.2.3 統(tǒng)計學分析 資料收集完成后雙人核對并錄入SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)、標準差、頻數(shù)統(tǒng)計描述；采用t檢驗、方差分析、多元逐步回歸分析進行統(tǒng)計推斷。

2 結(jié)果

2.1 PICC 置管病人一般資料 226 例病人中男96 例（42.48%），女130 例（57.52%）；年齡（54.10±18.49）歲；81.86%的病人有配偶；文化程度：小學以下24 例（10.62%），初中79 例（34.96%），高中及中專54 例（23.89%），?？萍耙陨?9 例（30.53%）；留置時間：＜1個月89 例（39.38%），1～3 個月40 例（17.70%），＞3～6個月56 例（24.78%），＞6 個月41 例（18.14%）。

2.2 PICC 置管病人健康教育接受度水平 PICC 置管病人健康教育接受度總分為（84.34±14.87）分，處于中等接受水平。5 個維度中，對拔管注意事項的接受得分最低。具體見表1。

表1 不同階段病人健康教育接受情況間的比較（n＝226）

2.3 影響PICC 置管病人健康教育接受度的單因素分析 不同年齡、文化程度、職業(yè)、留置時間、居住地、留置次數(shù)、PICC 維護網(wǎng)點的PICC 置管病人健康教育接受度水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響PICC 置管病人健康教育接受度的單因素分析 單位：分

（續(xù)表）

2.4 PICC 置管病人健康教育接受度影響因素的多元回歸分析 以病人健康教育接受度標準化總分為應變量，將單因素分析中7 個有統(tǒng)計學意義的自變量代入回歸方程，賦值情況詳見表3。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，進入回歸方程的有文化程度、置管時間、職業(yè)、PICC 維護網(wǎng)點、留置次數(shù)5 個變量，調(diào)整后R2為0.197，即5 個因素共同解釋健康教育接受度19.7%的變異。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 PICC 置管病人健康教育接受度影響因素多元線性回歸分析（n=226）

3 討論

3.1 病人對健康教育接受度水平分析 本研究結(jié)果顯示，病人健康教育接受度總分為（84.34±14.87）分，總體處于中等偏上水平。病人對各維度健康教育接受情況中，拔管注意事項接受度得分為（69.91±23.01）分，處于中等偏低的接受水平，低水平者占35.84%；其中置管前宣教、置管時配合、置管后維護及帶管出院后管理4 個維度均處于中等水平狀態(tài)。分析原因可能為：隨著時代的發(fā)展，健康教育事業(yè)發(fā)展需要鼓勵病人參與病人安全，病人自我管理意識增強；而對于經(jīng)濟條件有限，但迫于疾病所需，病人會更重視PICC 導管維護管理工作及臨床護理人員的健康教育；病人居家自我維護意識較強，更為關注帶管出院后的健康教育。而在拔管時，病人思想束縛得以解放，拔管時安全意識薄弱，認為拔管跟拔針區(qū)別不大，不予以重視；醫(yī)護人員拔管方面健康教育不充分，未完全告知病人拔管時存在的風險及拔管后的注意事項。此外，受文化差異、性格、處事心態(tài)等的影響，病人對了解PICC 置管相關知識缺乏積極性，只是一味接受來自醫(yī)務人員的宣教。其對并發(fā)癥的關注點在于置管后受各種因素影響導致的并發(fā)癥，而不是根據(jù)護理人員健康教育內(nèi)容做到提前預防，同時這也符合“健康中國2030”規(guī)劃綱要所強調(diào)的健康教育新理念。國外研究表明，較多置管相關并發(fā)癥的發(fā)生均與病人自身知識的缺乏有關[14]，可見提升病人相關安全防護知識及注意事項的掌握程度對改善置管情況有著積極的臨床作用，且尚未重視傳遞式教育，這方面的工作有提升空間，在健康教育過程中，病人乃至家屬在置管護理知識交流中的參與度不高，僅少數(shù)病人能真正做到相互分享個人護理經(jīng)驗、心得。當病人出院離開病房后，隨著時間的推延，健康教育的內(nèi)容可能逐步淡忘，順應性降低，而此時最直接的健康指導人員為病人家屬。SHARE 框架“R”主題的健康教育持續(xù)教育模式，指出需了解并尊重病人的文化、性格、宗教信仰等隱私，進行居家護理過程中細心教導病人或家屬[15]。

3.2 病人健康教育接受度的影響因素分析

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度越高，健康教育接受度水平越高，與宋廣葉[16]的調(diào)查結(jié)果相似。分析原因可能為：文化程度越高，對不同階段的健康教育越能有正確的認識，其知識接受及理解能力強，可更快學習并獲取更多健康教育信息和資源，有效地采取多樣化的健康教育方式，更加積極、主動地參與病人安全管理，所以文化程度可能是健康教育接受度的調(diào)節(jié)變量。SHARE 框架“S”和“H”主題的健康教育持續(xù)教育模式，提出感知病人個性化需求，幫助病人走出置管并發(fā)癥的困境，提高PICC 的管理質(zhì)量。采取病人能普遍接受的方式與適宜的時間段及頻次[17]，并結(jié)合病人對健康教育的掌握情況，使健康管理宣教的開展做到切實可行、效果可觀，以滿足病人的多元化、合理化、個性化需求，順應“鼓勵病人參與病人安全”的要求。

3.2.2 職業(yè) 病人職業(yè)與健康教育接受度水平有一定的相關性。本研究結(jié)果顯示，干部的接受得分最高（90.04±6.33）分，其次是離休人員、工人，農(nóng)民的健康教育接受度水平較低，與成詩明等[18‐19]的研究結(jié)果相似。原因可能是：干部多屬文化程度較高的人群，有主動學習的意愿及能力去接受更多的健康知識并付諸實踐；而離休人員大多年齡較高，認知和記憶力減退，接受教育能力差，對知識的掌握能力減退。另一方面，可看出農(nóng)村地區(qū)是目前健康教育工作實施的關鍵目標。SHARE 框架“A”主題的健康教育持續(xù)教育模式，強調(diào)應積極為病人建立信心，尤其是針對基層病人，給予更多的心理疏導和精神鼓勵，與病人共情的同時，并以同理心對待病人。

3.2.3 置管時間及置管次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，置管時間1 個月內(nèi)的病人健康教育接受度水平最低，置管時間6 個月以上者健康教育接受水平最高，說明健康教育接受度隨著置管時間的延長而逐漸增高。留置次數(shù)越多，病人的健康教育接受度水平越高，與范育英等[20]的研究結(jié)果一致。表明置管時間短的病人常因為接觸PICC 時間短而認識不充分；另一方面，留置時間長的病人由于病情需要住院次數(shù)較多，在護士反復講解、監(jiān)督下導管自我護理能力得以提高，經(jīng)驗體會越來越多，能摸索出自我維護導管的方法。SHARE 框架“E”主題的健康教育持續(xù)教育模式，表示護理人員需主動幫助病人掌握PICC 有關知識及自我護理知識等，養(yǎng)成良好的生活習慣，提高自我護理能力，使病人主動參與疾病自我管理，建立積極良好的生活方式，按時維護，適當運動等。

3.2.4 PICC 維護網(wǎng)點 PICC 維護網(wǎng)點也對病人健康教育接受度水平產(chǎn)生一定的影響。三級醫(yī)院維護網(wǎng)點健康教育接受度最高，而在社區(qū)維護的病人健康教育接受度最低。表明我國PICC 技術(shù)發(fā)展不均衡，PICC 維護網(wǎng)點分布不均；少數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)成立的PICC 維護網(wǎng)點，缺乏權(quán)威的引導和監(jiān)督，維護技術(shù)和維護質(zhì)量有待提高[21]，健康教育體系尚未健全；另一方面，某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)PICC 技術(shù)未推廣，護理人員存在PICC 健康教育認知不全面、對PICC 技術(shù)不熟悉、維護不規(guī)范、教育意識淡薄等問題，病人方面對基層護理人員的信任感較少。國家醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)應盡早建立健全三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的職能，提高基層護理人員PICC 相關專業(yè)水平能力，強化病人導管維護意識。通過對病人耐心指導，將病人主動參與病人安全與持續(xù)教育模式相結(jié)合，防止和延緩PICC 并發(fā)癥的發(fā)生，使病人自覺控制導致PICC 并發(fā)癥的危險因素。

4 小結(jié)

本研究通過對山西省226 例病人的橫斷面調(diào)查表明，病人健康教育接受度水平有待提高，對健康教育知識的接受程度受文化程度、職業(yè)、置管時間、置管次數(shù)、PICC 維護網(wǎng)點等因素的影響。因此，醫(yī)護人員在健康教育時，應建立更加完善的，更具可行性、有效性、針對性的病人及陪護人員的基于SHARE 框架的健康教育持續(xù)教育模式，即對病人健康教育內(nèi)容的接受情況進行評價，再從接受情況的薄弱點入手，并結(jié)合影響病人健康教育接受度水平的因素，進行針對性的持續(xù)教育。力求使病人獲取更多的導管自我護理相關知識，并鼓勵其提高參與個人疾病管理的積極性、能動性，保持良好的心理狀態(tài)，建立健康的生活習慣，以提高置管的護理質(zhì)量，從而達到減少病痛、預防減少置管并發(fā)癥的發(fā)生及節(jié)省費用的目的。