譚 旭，許 娟，羅薇娜，黃 宇，吳靜宇，陳 君，鄧 群

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430000）

氣道慢性黏液分泌亢進(jìn)和黏液纖毛清除系統(tǒng)功能障礙是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmo‐nary disease，COPD）的顯著特征，是COPD 病人長期慢性咳嗽、咳痰的重要因素。COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）會出現(xiàn)呼吸困難、痰量增多或膿痰等呼吸道癥狀且超過日常變異，是導(dǎo)致病人住院、肺功能下降和死亡的重要原因[1‐3]。氣道廓清技術(shù)（airway clear‐ance techniques，ACT）是一種為促進(jìn)病人氣道內(nèi)分泌物清除而應(yīng)用外力輔助的技術(shù)。目前常用的ACT 技術(shù)主要有主動循環(huán)呼吸技術(shù)、胸部物理治療、用力呼氣技術(shù)、胸廓高頻震蕩技術(shù)（high‐frequency chest wall compression，HFCWC）、振動正壓呼氣技術(shù)（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP）等[4]，由 于 不 同ACT 技術(shù)清除分泌物機制不一，適用人群各異，且關(guān)于AECOPD 病人的氣道分泌物清除的具體效果及肺功能改善程度的相關(guān)研究結(jié)論不一致[4‐5]。因此，本研究主要評估與對比HFCWC 與OPEP 兩種技術(shù)對AECOPD病人氣道內(nèi)分泌物清除以及肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年3 月—2018 年3 月入住我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科治療的80 例AECOPD 病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD 指南）中COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②COPD氣流受限程度為3 級或4 級；③近期咳嗽咳痰增多、痰液性質(zhì)改變的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近8 周內(nèi)因COPD急性加重而再次住院病人；②合并有肺部腫瘤、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核疾病的病人；③不能耐受與配合HFCWC 與OPEP 治療的病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將入選病人分為HFCWC組和OPEP 組，各40 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組病人均給予常規(guī)藥物治療及其他對癥支持治療，如全身抗感染藥物、祛痰藥物、支氣管擴張藥物治療，以及營養(yǎng)支持治療和無創(chuàng)正壓通氣等支持治療[6]。其中HFCWC 組在上述治療的基礎(chǔ)上加用震動背心輔助排痰，OPEP 組加用Acapella 裝置輔助排痰，持續(xù)治療5 d 后暫停。HFCWC 治療方案[4，7]：①采用震動背心（ZPT‐205，泰雷茲電子有限公司）儀器進(jìn)行輔助排痰；②根據(jù)病人胸圍選擇相應(yīng)型號的背心或胸帶；③根據(jù)病人耐受性設(shè)置合適的振蕩頻率和強度，頻率為10～14 Hz，檔位為3 檔或4 檔；④治療時間每日3 次，每次15 min；⑤治療完成后指導(dǎo)咳嗽咳痰。OPEP 治療方案[4，8‐9]：①采用振動正壓呼氣裝置Acapella（27‐7000‐Acapella choice，史密斯醫(yī)療）輔助排痰；②設(shè)定阻力表盤，從1 檔開始依病人完成度逐步遞增檔位；③囑病人深吸一口氣，屏氣2～3 s，口含咬嘴（確保密封不漏氣），持續(xù)緩慢呼氣3～4 s，完成一次呼吸治療；④繼續(xù)保持口含咬嘴，按照吸氣與呼氣的時間比進(jìn)行深吸氣后慢慢呼氣訓(xùn)練，共完成15 次呼吸治療后取下裝置，指導(dǎo)有效咳嗽；⑤治療頻率為每日3 次。

1.2.2 評價指標(biāo)

1.2.2.1 痰液性質(zhì) 收集兩組病人治療5 d 內(nèi)痰液量，并評估痰液黏稠度和痰液顏色。痰液黏稠度依據(jù)外觀和性狀分為Ⅰ～Ⅲ度；外觀呈泡沫樣或米湯樣痰為Ⅰ度，稀米糊狀樣痰為Ⅱ度，黏稠呈坨狀樣痰為Ⅲ度。痰液顏色以痰色評分描述，水樣透明痰計1 分，白色黏液痰計2 分，淡黃色或黃色痰計3 分，黃綠色痰計4 分。痰液由病人的責(zé)任護(hù)士每日收集。

1.2.2.2 動脈血氣分析 收集病人入組時以及結(jié)束輔助排痰治療后第1 日動脈血氣分析結(jié)果。

1.2.2.3 呼吸困難分級 采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會制定的呼吸困難量表（Modified Medical Research Council Scale，MMRC）[10]于入組時及結(jié)束輔助排痰治療后第1日對病人進(jìn)行呼吸困難分級評分。無明顯呼吸困難計0 分（0 級）；快走或上緩坡時有氣短計2 分（Ⅰ級）；以自己速度于平地行走時需間斷停下呼吸計2 分（Ⅱ級）；于平地步行100 m 或數(shù)分鐘后需要停下呼吸計3 分（Ⅲ級）；明顯呼吸困難而不能離開病房或換衣服時氣短計4 分（Ⅳ級）。

1.2.2.4 COPD 評估測試量表評分（COPD Assess‐ment Test，CAT）[11]采用CAT 量表于病人入組時評分以及病人出院1 周后進(jìn)行電話隨訪評分。CAT 分值為0～40 分，0～10 分為輕微影響，11～20 分為中等影響，21～30 分為嚴(yán)重影響，31～40 分為非常嚴(yán)重影響。CAT 評估測試≥2 分的差異或改變量即可提示具有臨床意義。

1.2.2.5 肺功能測定 由肺功能專職技術(shù)人員采用床旁肺功能儀（Master Screen Paed，德國耶格）于入組時以及結(jié)束輔助排痰治療后第1 日進(jìn)行床旁肺功能測量。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布計量資料兩組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用獨立樣本的χ2檢驗，兩組病人基線和治療結(jié)束時的中位數(shù)變化值采用協(xié)方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較 本研究招募80 例入組臨床試驗，40 例隨機入組HFCWC 組，40 例隨機入組OPEP 組。共69 例完成臨床試驗，其中HFCWC 組33例，OPEP 組36 例。4 例病人治療過程中中途退出，5例病人因未能配合完成治療后肺功能檢查和隨訪，2例病人治療過程中死亡。兩組病人基線特征包括年齡、性別、肺功能相關(guān)指標(biāo)、MMRC、CAT 評分、支氣管擴張劑使用情況、家庭氧療情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人基線特征比較

2.2 兩組干預(yù)后各指標(biāo)比較 兩組病人治療后痰液變化不明顯（P＞0.05），但在肺功能改善程度、CAT 評分與MMRC 評分方面，OPEP 組顯著優(yōu)于HFCWC 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)后各指標(biāo)比較

3 討論

黏液高分泌已成為影響AECOPD 病人死亡率的獨立危險因素，對病人肺功能、生活質(zhì)量均有重要影響，及時、有效地對病人氣道分泌物的引流對該類病人臨床癥狀緩解及預(yù)后具有重要意義[1]。美國呼吸治療協(xié)會（AARC）于2013 年頒布的關(guān)于住院病人非藥物氣道潔凈療法的臨床實踐指南指出，當(dāng)病人存在咳嗽無力、痰液引流障礙時，可以選擇ACT 技術(shù)輔助排痰。而與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，HFCWC 技術(shù)輔助排痰被證明對肺囊性纖維化的病人、支氣管擴張病人氣道引流具有相同效果[4，7]，還有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)還能引流更多痰液[12‐13]。此外，相比傳統(tǒng)人工叩背方法，其具有節(jié)力優(yōu)勢。但由于治療時病人需采用坐位或半臥位，胸壁外傷病人則無法使用，同時震動頻率和強度與排痰效果相關(guān)，然而隨著頻率與強度的增加，病人往往無法耐受該方法。

OPEP 技術(shù)是通過正壓呼氣和氣流振動方式促進(jìn)痰液排出，Nicolini 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，OPEP 與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，能降低COPD 病人急性加重入院頻率；而Ni 等[15]發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)胸部物理治療相比差異不明顯。對COPD 病人肺功能改善情況，目前相關(guān)研究也存 在 不 一 致 情 況[4‐5，14‐15]。本 研 究 比 較HFCWC 與OPEP 對COPD 病人氣道分泌物引流的作用，兩組病人痰液黏稠度和痰色差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從側(cè)面反映出OPEP 輔助病人排痰效果上并不劣于HFCWC 方式，因此當(dāng)病人存在對HFCWC 不耐受時，以及病人胸部存在外傷時不能接受HFCWC 治療時，可考慮選擇OPEP 進(jìn)行輔助排痰。

Avapella 是一種新型OPEP 裝置，利用磁鐵和配重桿的吸引作用，使阻力閥門反復(fù)關(guān)閉，造成呼氣氣流的短暫連續(xù)中斷，產(chǎn)生振動。使用時病人如同縮唇呼氣一樣，在呼氣時需對抗一個固定出口的阻力器，從而在氣道內(nèi)形成一定的呼氣正壓，可維持氣道在整個呼氣相開放，理論上有助于恢復(fù)肺不張。Mcilwaine 等[16]在比較OPEP 與體位引流為期1 年的研究中發(fā)現(xiàn)，OPEP 在維持和改善肺功能方面較常規(guī)物理治療更為有效。此外，也有相關(guān)研究表明，與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，OPEP 對存在慢性氣道疾病病人，如COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張等在短期內(nèi)改善病人臨床喘息癥狀和肺功能具有顯著優(yōu)勢[4‐5]，本研究也與上述研究結(jié)果一致。本研究中OPEP 組相比HFCWC 組病人，氧合指標(biāo)的改善程度、PaCO2下降程度以及肺功能改善等效果更加顯著，可能與OPEP 能促進(jìn)氣道分泌物排除同時，由于呼氣期正壓作用，減少了小氣道阻塞，有利于病人通氣功能的改善，有利于促進(jìn)COPD 病人肺康復(fù)，而HFCWC 在臨床運用中可能更偏重于作為一種單純的氣道分泌物引流技術(shù)[4，17‐18]。

COPD 病人痰液性狀與血常規(guī)相關(guān)炎癥指標(biāo)一定程度上可反映病人感染嚴(yán)重程度和感染控制情況。同時感染嚴(yán)重程度與病人呼吸困難嚴(yán)重程度、活動耐力以及生活質(zhì)量影響呈正相關(guān)。而本研究中兩組病人在痰液性狀和血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)改變程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但OPEP 組CAT 評分與MMRC 評分卻顯著優(yōu)于HFCWC 組。這進(jìn)一步說明了OPEP 治療技術(shù)不僅對病人氣道分泌物清除具有重要影響，同時作為一種呼吸功能鍛煉與肺康復(fù)技術(shù)，其作用也不可忽視。在今后的研究中將會進(jìn)一步關(guān)注與探討OPEP 治療對該類病人肺康復(fù)的長期影響。

4 小結(jié)

綜上所述，OPEP 技術(shù)對輔助AECOPD 病人氣道分泌物排出的效果并不劣于HFCWC，此外對短期內(nèi)改善病人通氣功能、緩解臨床呼吸困難癥狀以及促進(jìn)病人肺康復(fù)上顯著優(yōu)于HFCWC。本研究也存在一定限制與不足：本研究為單中心研究，樣本量少，但另一方面有利于干預(yù)措施實施的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化；其次，本研究由于干預(yù)措施的差異性無法實現(xiàn)雙盲，會導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚。