鐘 盼，趙健秋，查 艷

（貴州省人民醫(yī)院 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)肺臟免疫性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州500001）

近年來(lái)，血液透析的病人越來(lái)越多，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（artery venous fistula，AVF）由于使用方便、占用資源少，是目前最常用的血液透析通路，被稱(chēng)為透析病人的生命線。自體內(nèi)瘺使用壽命的長(zhǎng)短不僅依賴于血管條件、手術(shù)技巧，還取決于內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，鈍針扣眼穿刺能提高穿刺成功率，減少拔針后的壓迫時(shí)間，并減少假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生，但定點(diǎn)鈍針扣眼穿刺也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺感染和內(nèi)瘺失功[1‐2]，增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成病人的死亡。目前，預(yù)防感染的主要措施是加強(qiáng)病人教育和自我管理、隧道形成期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理、去痂的精細(xì)化護(hù)理和無(wú)菌技術(shù)等，這些方法雖取得了一定的效果，但是仍不能將感染發(fā)生率降至理想水平[3‐6]。因此，本研究選取我院收治的121 例行維持性血液透析的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人作為研究對(duì)象，采用定期更換鈍針穿刺點(diǎn)的方法，以期提高其臨床應(yīng)用效果，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月―2016 年6 月我院收治的121 例用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持血液透析的病人作為研究對(duì)象。將2015 年1 月―2015 年9 月收治的60 例病人作為對(duì)照組，將2015 年10 月―2016 年6 月收治的61 例病人作為觀察組。觀察組：男34 例，女27 例，年齡18～61（45.22±5.92）歲；對(duì)照組：男36 例，女24 例，年齡20～65（45.53±6.06）歲。兩組病人在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺且已成熟；長(zhǎng)期在本中心行維持性血液透析；每周血液透析3次，每次4 h；同意采用鈍針扣眼穿刺法。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；心肺功能?chē)?yán)重?fù)p傷；合并神經(jīng)、精神疾病病史；近3 個(gè)月使用免疫抑制劑。本研究經(jīng)病人知情同意并簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組護(hù)理方法相同。內(nèi)瘺術(shù)肢不負(fù)重，不壓迫，避免碰撞，防止受傷。內(nèi)瘺術(shù)肢不進(jìn)行測(cè)量血壓和一切靜脈治療以及抽血。保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，指導(dǎo)病人穿刺前用肥皂進(jìn)行內(nèi)瘺處皮膚清洗，透析治療后24 h 保持創(chuàng)口干燥，不碰水。病人在透析日，離開(kāi)家前先在扣眼穿刺點(diǎn)上滴幾滴杏仁油或涂抹少許喜遼妥，并用創(chuàng)可貼覆蓋。兩組均嚴(yán)格按照扣眼穿刺方法操作要點(diǎn)實(shí)施穿刺，即每次穿刺都是同樣的進(jìn)針點(diǎn)、同樣的進(jìn)針角度、同樣的進(jìn)針深度[7]，進(jìn)針時(shí)邊捻邊進(jìn)，避免蠻力進(jìn)針。穿刺前消毒穿刺處皮膚3遍，第1 遍消毒后去除血痂，去除血痂后再消毒2 遍，消毒范圍均為以穿刺點(diǎn)為中心，直徑大于10 cm，并要求消毒后待干。穿刺護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)瘺扣眼穿刺流程，碘伏消毒→待干→去痂→碘伏消毒→待干→穿刺針生理鹽水進(jìn)行預(yù)充→進(jìn)行穿刺。對(duì)照組采用常規(guī)定點(diǎn)穿刺，觀察組采用定期更換鈍針穿刺點(diǎn)的方法穿刺，即每6 個(gè)月更換1 次穿刺點(diǎn)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 觀察兩組病人在2 年透析期間內(nèi)瘺感染和失功率，在研究結(jié)束時(shí)對(duì)所有參與研究的病人進(jìn)行滿意度調(diào)查。滿意度主要調(diào)查內(nèi)容有護(hù)士操作技術(shù)、責(zé)任心、內(nèi)瘺檢查情況、出血現(xiàn)象觀察等10 項(xiàng)，滿意計(jì)2 分，一般計(jì)1 分，不滿意計(jì)0 分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究結(jié)果錄入Excel，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0。內(nèi)瘺感染率和失功率采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5 時(shí)采用確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；兩組間滿意度評(píng)分采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺感染率比較 24 個(gè)月內(nèi)，觀察組61 例中發(fā)現(xiàn)1 例（1.64%）感染，對(duì)照組60 例中發(fā)現(xiàn)7 例（11.67%）感染，觀察組感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）。見(jiàn)表1。

表1 兩組內(nèi)瘺感染率比較 單位：例

2.2 兩組內(nèi)瘺失功率比較 觀察組61 例中，無(wú)內(nèi)瘺失功；對(duì)照組60 例中，5 例出現(xiàn)失功，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）。見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)瘺失功率比較 單位：例

2.3 兩組滿意度比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組滿意度比較 單位：分

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的好壞直接關(guān)系其使用壽命，進(jìn)而影響病人的透析質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)瘺感染率明顯低于對(duì)照組，觀察組有1 例出現(xiàn)感染，且為輕度，原因主要是：病人為老年男性，血紅蛋白、白蛋白均明顯低于正常值，并因肺部感染而住院，再加上住院期間因輸液而導(dǎo)致體內(nèi)水分過(guò)多而增加透析次數(shù)，內(nèi)瘺穿刺次數(shù)增加，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)避開(kāi)感染扣眼點(diǎn)1～2 cm 更換穿刺點(diǎn)后，病人原扣眼點(diǎn)感染消失。對(duì)照組感染率較高，主要有以下兩方面的原因：①每次穿刺點(diǎn)相同，每次用于固定穿刺針的膠布所粘貼的皮膚部位也相同，導(dǎo)致隧道口、隧道周?chē)つw發(fā)紅、發(fā)癢，甚至發(fā)展成皮炎。針對(duì)這種現(xiàn)象，有個(gè)別透析中心采用繃帶固定代替膠布固定的方法，但這種方法若固定太松，容易導(dǎo)致穿刺針滑脫，尤其是煩躁的病人；若固定太緊，會(huì)影響內(nèi)瘺血流量，長(zhǎng)期如此甚至導(dǎo)致瘺閉，定期更換穿刺點(diǎn)可避免這一缺陷。②長(zhǎng)期扣眼定點(diǎn)穿刺，會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)處增生，這種增生，往往會(huì)導(dǎo)致皮膚表面凸起，呈“火山口樣”改變，祛痂困難，碎痂易隨穿刺帶入隧道引起感染[9]。觀察組采用定時(shí)更換穿刺點(diǎn)的方法，避免了“火山口”的形成，從而減少了內(nèi)瘺感染。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組內(nèi)瘺失功率明顯低于對(duì)照組。一方面，內(nèi)瘺形成后，高壓動(dòng)脈血流刺激，損傷靜脈血管內(nèi)皮，使靜脈血管內(nèi)皮肥厚、纖維化，再加上長(zhǎng)期定點(diǎn)反復(fù)穿刺使血管內(nèi)膜損傷引起纖維化，從而導(dǎo)致血管阻塞；另一方面，長(zhǎng)期扣眼定點(diǎn)穿刺，會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)處增生，形成渦流，促使纖維蛋白和血小板沉積，引起血栓形成，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。

4 小結(jié)

定期更換鈍針穿刺點(diǎn)這一方法，簡(jiǎn)單易行，可減少內(nèi)瘺的感染率和失功率，減輕病人痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，并得到了廣大病人的認(rèn)可。但本研究為單中心隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量較小。另外，隨訪的時(shí)間偏短，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，可能低估了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，仍需要多中心、隨訪時(shí)間長(zhǎng)的研究，進(jìn)一步對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。