覃艷莉，王 芳，鄒 宇，林 巧，楊 俊，陳先云，郭 玲，王 瑤，肖 月

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3.成都職業(yè)技術(shù)學(xué)院；4.四川省人民醫(yī)院；5.四川省腫瘤醫(yī)院）

外周靜脈留置針作為鋼針的替代品，不僅保持了靜脈通道的持續(xù)通暢，且減少了鋼針反復(fù)多次穿刺給病人帶來的痛苦和對淺表靜脈的損傷而被廣泛應(yīng)用于臨床。有研究顯示，外周靜脈留置針在三級甲等醫(yī)院的普及率達(dá)99.3%[1]，但在使用過程中微血栓形成、靜脈炎、堵管、外滲等并發(fā)癥也給病人和醫(yī)護(hù)人員造成了極大的困擾。有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸液、靜脈穿刺及靜脈置管的病人中上肢淺靜脈血栓形成的發(fā)生率為25%～35%[2]，其發(fā)生與血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯及高凝狀態(tài)密切相關(guān)[3]。而腫瘤病人血液普遍存在高凝狀態(tài)，其發(fā)生血栓的風(fēng)險是普通人的4～7.5 倍[4]。且大量研究顯示，淺靜脈血栓形成有發(fā)展為深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的可能，嚴(yán)重時將導(dǎo)致致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[5]。近年來，有研究者采用局部加溫[6]、肝素封管液[7]、山莨菪堿[8]等進(jìn)行干預(yù)，取得一定的療效。既往研究表明，中藥外敷在治療經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)性血栓方面取得較好療效[9]，但尚未見其預(yù)防淺靜脈留置針血栓形成的相關(guān)研究。為了探索一種安全、簡便、有效預(yù)防淺靜脈血栓形成的中醫(yī)護(hù)理方法，本研究將二紅散中藥外敷于淺靜脈留置針穿刺處，探討其對血栓形成、靜脈炎發(fā)生率及靜脈留置針留置時間的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年12 月―2018 年11 月在成都市3 所三級甲等醫(yī)院腫瘤科采用外周靜脈留置針進(jìn)行治療的200 例腫瘤住院病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②Caprini血栓風(fēng)險評估量表≥4分[10]；③外周靜脈留置針穿刺部位在前臂且一次性穿刺成功；④血管等級為0 級或1 級[11]，近兩周內(nèi)未穿刺；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙，近期有慢性出血或有出血傾向；②使用抗凝類藥物；③正在進(jìn)行化學(xué)治療；④對中藥過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法先將200 例病人按照入組順序編號1～200 號；從隨機(jī)數(shù)字表第3 行第1 列開始依次選取200 個隨機(jī)數(shù)字，分別與研究對象的順序匹配，規(guī)定奇數(shù)為試驗組，偶數(shù)為對照組，將研究對象隨機(jī)分為兩組，經(jīng)過調(diào)整后兩組各100 例。兩組共脫落4 例，脫落原因：試驗組因中心靜脈置管1 例，拒絕采用多普勒彩超檢查1 例，敷貼過敏1 例；對照組因靜脈留置針留置1 d 時提前出院1 例。最終納入196 例，對照組99 例，試驗組97 例。試驗組病人年齡（59.03±10.68）歲，對照組病人年齡（60.26±9.84）歲。兩組病人性別、年齡、文化程度等一般資料和用藥情況等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例（%）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用靜脈留置針常規(guī)護(hù)理。兩組病人均使用型號為24 G×19 mm 針管回縮式靜脈留置針，由具有兩年以上臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士進(jìn)行操作。并參考2014 年靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，對外周靜脈留置針進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括：靜脈留置針的沖管、封管及觀察等[12]。①沖管：每日輸液前檢查導(dǎo)管是否在血管內(nèi)并使用5 mL 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，若遇阻力應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不能強(qiáng)行沖管；②封管：每日輸液完畢后使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行正壓脈沖式封管；③觀察：每日觀察穿刺點和周圍皮膚的完整性，有無滲血和漏液，若敷料有松動或污染時應(yīng)及時更換，觀察外周靜脈留置針的使用情況，是否發(fā)生堵管、漏夜、靜脈炎等；④健康教育：置管后強(qiáng)化留置期間注意事項的健康教育，避免留置手臂用力，并保持靜脈留置針的清潔與干燥等[13]。

1.2.2 試驗組 在靜脈留置針常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用二紅散外敷。

1.2.2.1 藥物準(zhǔn)備 二紅散為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院自制制劑，藥物組成：桃紅50 g、紅花50 g、白芍50 g、野菊花100 g、丹皮50 g、連翹100 g、水蛭50 g，由醫(yī)院制劑室打成粉劑，使用時用植物油和生理鹽水按1∶10 的比例將二紅散粉劑調(diào)和成糊狀。

1.2.2.2 操作方法 靜脈留置針穿刺成功后用0.9%氯化鈉溶液清潔外敷皮膚后，將調(diào)制好的二紅散均勻涂抹于兩個內(nèi)徑為8 cm×4 cm 的橢圓形一次性敷貼內(nèi)，沿靜脈走向外敷于距靜脈留置針敷貼上方2 cm 以上部位，每日1 次，每次6～8 h，干預(yù)至病人靜脈留置針拔除。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 淺靜脈血栓形成 由兩名超聲醫(yī)師采用彩色多普勒超聲儀共同進(jìn)行檢查。病人拔針后，超聲醫(yī)師采用探頭頻率為10 Hz 的彩色多普勒超聲儀檢查病人穿刺點上方的淺靜脈，并從其管徑、管壁、管腔內(nèi)回聲、探頭擠壓試驗及彩色多普勒血流信號方面進(jìn)行評價。評價標(biāo)準(zhǔn)[14]：淺靜脈管徑增寬，管壁境界欠清晰，無或（低）回聲，探頭擠壓淺靜脈管腔不能壓癟或不完全壓癟，血流受阻或中斷，血栓處管腔內(nèi)無血流信號或見偏心性細(xì)血流束（彩色血流沿血管壁與血栓之間流動）為有血栓形成；淺靜脈管徑正常，管壁境界清晰，回聲均勻，探頭擠壓淺靜脈管腔可完全壓癟，血流信號充盈無中斷為無血栓形成。

1.3.2 淺靜脈血管壓閉直徑 淺靜脈血管壓閉直徑指在二維超聲模式下通過探頭對血管橫向適當(dāng)施加壓力所得的管腔直徑值[15]。血管腔完全被壓癟，血管壓閉直徑為0 mm；若有血栓形成，則血管腔不能或部分被壓癟，血管壓閉直徑＞0 mm，血管壓閉直徑與血栓形成嚴(yán)重度呈正比。

1.3.3 淺靜脈血流束直徑 淺靜脈血流束直徑指在彩色多普勒超聲下通過探頭對血管縱向血管壁與血栓之間所形成的血流束直徑值[15]。血流信號充盈，血流束直徑接近血管直徑，若僅見部分或無血流信號，則血流束直徑低于血管直徑或為0 mm。

1.3.4 靜脈炎發(fā)生率 于靜脈留置針穿刺成功后進(jìn)行首次評價，每日1 次。采用2016 年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，將靜脈炎分為5級。0 級：無癥狀；Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈；Ⅳ級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈，長度＞2.5 cm，有膿液流出。

1.3.5 靜脈留置針留置時間 從穿刺成功開始計時，若出現(xiàn)臨床拔管指證[12]，則應(yīng)立即拔出并準(zhǔn)確記錄靜脈留置針留置時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann‐WhitneyU檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淺靜脈血栓形成發(fā)生率及淺靜脈直徑、血流束直徑比較 試驗組97 例病人中36 例發(fā)生血栓形成，發(fā)生率為37.11%；對照組99 例病人中53 例發(fā)生血栓形成，發(fā)生率為53.54%。兩組血栓形成發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.727，P＜0.05）。試驗組淺靜脈血管壓閉直徑為（0.91±0.68）mm，對照組為（1.49±0.65）mm，兩組病人比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.155，P＜0.01）。試驗組淺靜脈血流束直徑為（1.49±0.96）mm，對照組為（0.77±0.82）mm，兩組病人比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=?5.61，P＜0.01）。

2.2 兩組靜脈炎發(fā)生率、靜脈留置針留置時間比較試驗組97 例病人中28 例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率為28.87%；對照組99 例病人中49 例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率為49.49%。兩組靜脈炎發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且試驗組各級靜脈炎發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。兩組外周靜脈留置針的留置時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表2 兩組拔針時靜脈炎發(fā)生情況比較 單位：例（%）

表3 兩組外周靜脈留置針的留置時間比較（±s） 單位：h

表3 兩組外周靜脈留置針的留置時間比較（±s） 單位：h

注：t=3.446，P=0.001。

組別試驗組對照組留置時間66.98±17.88 55.10±18.88例數(shù)97 99

3 討論

3.1 二紅散外敷可降低腫瘤病人淺靜脈血栓形成血栓形成是指在一定條件下，血液有形成分在血管形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應(yīng)部位血供障礙的病理過程[17]。其發(fā)生與血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯及高凝狀態(tài)密切相關(guān)。靜脈留置針穿刺損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加劇血小板的黏附、聚集與活化、分泌促凝物質(zhì)；靜脈治療過程中肢體制動以及腫瘤病人血液高凝狀態(tài)的特殊性，促使腫瘤病人成為血栓形成的高發(fā)人群。本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組的血栓形成發(fā)生率分別為36 例和53 例，淺靜脈血管壓閉直徑分別為（0.91±0.68）mm 和（1.49±0.65）mm，靜脈血流束直徑分別為（1.49±0.96）mm 和（0.77±0.82）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明二紅散中藥外敷可有效降低腫瘤病人外周靜脈留置針淺靜脈血栓形成。既往中藥外敷多用于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓，取得較好的效果。王靜等[18]采用中藥對30 例深靜脈血栓病人進(jìn)行外敷，有效緩解了患肢的腫脹、疼痛等臨床癥狀。楊俊等[9]采用中藥對15 例PICC 置管相關(guān)性血栓的病人進(jìn)行外敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在促進(jìn)血栓溶解、吸收方面較常規(guī)抗凝溶栓處理方法更具優(yōu)勢。本研究中藥配方中紅花、丹皮及水蛭等均具有活血化瘀，預(yù)防血栓形成的功效。紅花中的紅花黃色素具有顯著抗二磷酸腺苷（adenosine diphos‐phate， ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集的作用[19‐20]。丹皮所含丹皮酚通過抗血小板聚集活性與阻斷血小板膜上的Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流并降低血小板內(nèi)Ca2+濃度水平，達(dá)到抗凝的作用[21]。水蛭所含水蛭素通過與凝血酶的直接結(jié)合，抑制凝血酶的蛋白水解，進(jìn)而阻止纖維蛋白的凝固、凝血酶催化，達(dá)到抗凝、抗栓、纖溶的作用[17]。

3.2 二紅散外敷可降低靜脈炎發(fā)生率，延長靜脈留置針留置時間 本研究結(jié)果顯示，試驗組0～Ⅳ級靜脈炎發(fā)生率均低于對照組，這與鄧海燕等[22]采用中藥外敷治療腫瘤病人藥物性靜脈炎的研究結(jié)果相一致。靜脈炎與中醫(yī)學(xué)的“脈痹”“清蛇毒”病機(jī)[23]相似，由于穿刺或藥物刺激損傷致局部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，血淤阻滯，不通則痛；氣血不暢津液輸布受阻而腫脹；淤血內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久化熱，則局部發(fā)熱；血溢肌塊或血熱內(nèi)蘊(yùn)則局部發(fā)紅。氣血瘀滯、熱毒凝聚于血脈，致使局部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢是靜脈炎發(fā)生的重要機(jī)制。尚德俊等[24]認(rèn)為可遵循清熱利濕、活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)來進(jìn)行治療。故本研究所采用桃紅、紅花、白芍等具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀作用的中藥進(jìn)行配伍，研究結(jié)果顯示，二紅散外敷可明顯降低靜脈炎發(fā)生率。謝建璞等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人靜脈留置針平均留置時間為1.8 d，遠(yuǎn)低于靜脈留置針常規(guī)留置時間，這可能與腫瘤病人血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯及自身血液處于高凝狀態(tài)的特殊性有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組外周淺靜脈留置針留置時間分別為（66.98±17.88）h和（55.10±18.88）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明靜脈留置針留置時間試驗組優(yōu)于對照組。這可能是由于二紅散清熱解毒、活血化瘀、抑制血栓形成，降低靜脈炎及靜脈留置針堵管的發(fā)生，從而延長了靜脈留置針留置時間。