石雪平，殷 芹，李 雯*，張 玲，楊潔鳳

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院）

結(jié)腸鏡檢查是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，其在結(jié)腸癌篩查中起著重要作用[1]，且其診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性在很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量[2]。有研究表明，腸鏡下早期發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)腺瘤性息肉能顯著降低結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3‐4]。腸道準(zhǔn)備不充分可造成結(jié)腸鏡下視野不清，從而導(dǎo)致結(jié)腸病變（如息肉、腫瘤等）的漏診、檢查難度增加、檢查時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多、增加額外費(fèi)用等[5‐7]。美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）指南指出：腸道準(zhǔn)備前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行口頭和書(shū)面充分告知準(zhǔn)備的方法和目的，以提高病人服藥的依從性，充分告知是腸道清潔程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，多種新型方式如視頻、短信、微信、電話等[9‐10]護(hù)理干預(yù)或健康教育，能夠提高病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。目前主要干預(yù)方式有信息軟件、微信、多媒體教育、視頻教育、短信或電話教育、電話再教育、視頻后復(fù)述方式、個(gè)體化教育、智能手機(jī)等，采用不同的護(hù)理干預(yù)方式，對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的效果均不同。面對(duì)多種護(hù)理干預(yù)或健康指導(dǎo)方式，多受限于兩兩比較，但不能確定最優(yōu)的護(hù)理干預(yù)或健康指導(dǎo)方式來(lái)提供高效的方法學(xué)支持。而網(wǎng)狀Meta 分析方法可以針對(duì)同一研究對(duì)象的不同干預(yù)措施進(jìn)行量化比較，并按照某一結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)劣排序，進(jìn)而選擇最優(yōu)干預(yù)措施[11]。本研究對(duì)多種護(hù)理干預(yù)方式對(duì)門診病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析，旨在為門診病人的腸道準(zhǔn)備提供最佳選擇。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（EBM）、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、MedLine 等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索健康教育對(duì)門診病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限為2013 年5 月―2018 年5 月。中文檢索詞：“結(jié)腸鏡檢查（前）/腸道準(zhǔn)備質(zhì)量/腸道清潔度/腸道清潔效果/病人教育/健康教育/護(hù)理措施/護(hù)理干預(yù)/護(hù)理/教育方式/教育方法”，英文檢索詞包括：“colonoscopy， bowel preparation（quality），bowel prepa‐ration education，colonoscopy quality，patient education nursing/patient education，patient teaching，education，nursing intervention/nursing”“Randomized Controlled Trial”，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并結(jié)合手工檢索，同時(shí)以滾雪球的方式檢索符合條件的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：健康教育對(duì)門診病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響的RCT，中英文均可。②研究對(duì)象：結(jié)腸鏡檢查的門診病人，年齡18～75 歲，具有正常溝通能力、生活能自理，無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病且能耐受結(jié)腸鏡檢查的病人。③干預(yù)措施：在常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，干預(yù)組采用各種強(qiáng)化或特殊健康教育或護(hù)理干預(yù)方式（如通過(guò)短信、電話、微信等手機(jī)軟件，或視頻、其他應(yīng)用程序軟件等）對(duì)門診病人的腸道準(zhǔn)備進(jìn)行護(hù)理干預(yù)或健康指導(dǎo)；對(duì)照組采用常規(guī)口頭或書(shū)面的方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量（采用波士頓評(píng)分或渥太華評(píng)分量表，對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行分段評(píng)分）；次要結(jié)局指標(biāo)：病人依從性、腸道息肉檢出率（腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響腸道的息肉檢出率）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文盲、智障、聾啞等特殊人群；胃腸道穿孔、消化道大出血等特殊病種人群；不愿意配合檢查者。②研究中對(duì)照組不是常規(guī)護(hù)理；護(hù)理措施不是護(hù)理干預(yù)性的文獻(xiàn)。③腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不是主要結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。④數(shù)據(jù)報(bào)告不完整或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 根據(jù)文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)循證醫(yī)學(xué)的研究員分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，首先對(duì)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，再對(duì)全文進(jìn)一步篩選，并剔除無(wú)法獲取全文或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中英文文獻(xiàn)。對(duì)難以確定的文獻(xiàn)或有意見(jiàn)沖突時(shí)，由科內(nèi)循證護(hù)理小組最終裁定是否納入。并提取文獻(xiàn)的作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2 名研究員單獨(dú)評(píng)讀，采用Cochrane Handbook 5.1.0 推薦的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[12]對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。分別從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者和研究者盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚來(lái)源共6 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。若研究完全符合上述6 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，則說(shuō)明偏倚的發(fā)生可能性最小，為A 級(jí)；若部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則說(shuō)明偏倚的發(fā)生可能為中等，為B 級(jí)；若完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚可能性高，為C 級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用StataSE 15 統(tǒng)計(jì)軟件和Addis1.16.6 軟件進(jìn)行直接和網(wǎng)狀Meta 分析。先使用StataSE 15 軟件進(jìn)行傳統(tǒng)Meta 分析，對(duì)結(jié)局指標(biāo)采用比值比（odds ratio，OR） 為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，并計(jì)算效應(yīng)量的95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性運(yùn)用Cochrane Q 檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1）并結(jié)合使用I2評(píng)估異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性可接受，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。再使用Addis 軟件繪制貝葉斯網(wǎng)狀關(guān)系圖，以顯示不同護(hù)理干預(yù)方式之間存在的直接與間接比較關(guān)系。采用Gelman 等所提出的計(jì)算潛在尺度減少因子（potential scale reduction factor，PSRF）的方式來(lái)診斷模型收斂程度，如果PSRF 值趨向于1 則提示模型收斂滿意[13]。將模型初次更新迭代次數(shù)設(shè)定為10 000 次，繼續(xù)更新迭代次數(shù)設(shè)定為100 000，前10 000次退火用以消除初始值影響，從10 001 次后開(kāi)始抽樣。迭代收斂性通過(guò)迭代軌跡判斷，從20 001 次開(kāi)始抽樣。借用馬爾可夫鏈‐蒙特卡羅（MCMC）算法得出等級(jí)排序概率圖，對(duì)每個(gè)護(hù)理干預(yù)方式的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初篩獲得文獻(xiàn)915 篇，經(jīng)End‐NoteX7 刪除重復(fù)文獻(xiàn)并通過(guò)閱讀題目及摘要排除與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)后為77 篇，再進(jìn)一步閱讀全文，最終納入10 篇符合條件的RCT，見(jiàn)圖1。其中英文文獻(xiàn)8 篇[10，14‐20]，中 文 文 獻(xiàn)2 篇[21‐22]，樣 本 量 為4 753 例。納 入文獻(xiàn)的一般資料見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 10 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。不同干預(yù)方式的網(wǎng)狀關(guān)系圖見(jiàn)圖2。10 篇研究中有3 篇未提及明確的隨機(jī)方法，5 篇文獻(xiàn)做到了明確的分配隱藏，7 篇文獻(xiàn)做到了結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法，6篇文獻(xiàn)做到了干預(yù)者盲法。

2.3 傳統(tǒng)Meta 分析 從圖3 可見(jiàn)，I2=0.0%，P均＞0.1，說(shuō)明各研究間的異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。干預(yù)組在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、息肉檢出率和病人依從性方面都優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 納入干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系圖

圖3 傳統(tǒng)Meta 分析森林圖

2.4 網(wǎng)狀Meta 分析 本研究采用Addis1.16.6 軟件和StataSE 15軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，使用Addis1.16.6軟件運(yùn)算后，PSRF 值顯示均為1，提示模型收斂性較好，能有效地預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)。采用StataSE 15 軟件實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的一致性檢驗(yàn)，使用節(jié)點(diǎn)劈裂法分析顯示P＞0.05，說(shuō)明直接比較與間接比較的結(jié)果符合一致性。10 種護(hù)理干預(yù)方式比較結(jié)果顯示，信息軟件、多媒體教育、微信、教育視頻、個(gè)體化健康教育、短信服務(wù)、電話教育、電話再教育、視頻并復(fù)述作為檢查前的護(hù)理干預(yù)方式進(jìn)行相關(guān)健康教育較常規(guī)健康指導(dǎo)在提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量方面均有優(yōu)勢(shì)。

2.4.1 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量效果的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 相應(yīng)的Addis 排序概率結(jié)果顯示，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量效果的前4 位的優(yōu)先順序依次為：個(gè)體化健康教育、教育視頻、視頻并復(fù)述的健康教育方式和以微信方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，而排在最后的則是常規(guī)健康指導(dǎo)。見(jiàn)圖4、圖5。

2.4.2 病人依從性效果的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 相應(yīng)的Addis 排序概率結(jié)果顯示，不同護(hù)理干預(yù)或健康指導(dǎo)方式對(duì)提高門診病人腸道準(zhǔn)備的依從性優(yōu)先順序依次為：個(gè)體化健康教育、微信方式、電話再教育、電話教育、常規(guī)教育指導(dǎo)。見(jiàn)圖6、圖7。

圖4 不同干預(yù)方式對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR（95%CI）]

圖5 ADDIS 軟件運(yùn)算的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的排序概率圖

圖6 不同干預(yù)方式對(duì)病人依從性影響的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR（95%CI）]

圖7 Addis 軟件運(yùn)算病人依從性排序概率圖

2.4.3 腸道息肉檢出率效果的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果相應(yīng)的Addis 排序概率結(jié)果顯示，不同干預(yù)方式對(duì)腸道息肉檢出率效果的優(yōu)先順序依次為：電話再教育、短信服務(wù)、電話教育、常規(guī)教育指導(dǎo)、教育視頻。見(jiàn)圖8、圖9。

圖8 不同干預(yù)方式對(duì)腸道息肉檢出的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR（95%CI）]

圖9 Addis 軟件運(yùn)算息肉檢出率排序概率圖

3 討論

本研究共納入了10 篇RCT，對(duì)主要的10 種護(hù)理干預(yù)方式或健康指導(dǎo)在提高門診病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量方面的效果借助于貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析進(jìn)行比較分析。根據(jù)本研究軟件所提供的節(jié)點(diǎn)分析顯示直接與間接比較的結(jié)果無(wú)明顯不一致性。網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量方面，個(gè)體化健康教育、教育視頻、視頻并復(fù)述和以微信方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)效果排序在前；在病人依從性方面，個(gè)體化健康教育、微信方式、電話再教育進(jìn)行護(hù)理干預(yù)效果較好；在腸道息肉檢出率方面，電話再教育、短信服務(wù)進(jìn)行干預(yù)效果較好。

3.1 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 由于行腸鏡檢查的門診病人多缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，且沒(méi)有護(hù)士及時(shí)的監(jiān)督、追蹤及提醒，故而缺乏及時(shí)、正確的健康教育，所以部分門診病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量多不理想。故本研究納入了10 篇相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)不同護(hù)理干預(yù)或健康指導(dǎo)對(duì)門診病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量效果進(jìn)行分析。傳統(tǒng)Meta 分析在門診病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、病人依從性和息肉檢出率方面，在常規(guī)健康指導(dǎo)基礎(chǔ)上，采用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)或健康指導(dǎo)如電話、短信、視頻教育、個(gè)體化健康教育所實(shí)施的效果均顯著。結(jié)果顯示，在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量方面，個(gè)體化健康教育方式效果最優(yōu)，其次是教育視頻、基于微信的健康指導(dǎo)和電話式健康指導(dǎo)，從而為臨床護(hù)理對(duì)門診病人的腸道準(zhǔn)備實(shí)踐提供一定的參考。

腸道清潔度與護(hù)理人員在結(jié)腸鏡檢查前護(hù)理健康宣教有著密切的關(guān)系[23]。個(gè)體化健康教育是針對(duì)不同人群、分析影響腸道準(zhǔn)備的各種因素，從而給予有針對(duì)性的個(gè)體化健康教育方式，有利于促進(jìn)病人更好地掌握相關(guān)知識(shí)，以提高病人的遵醫(yī)依從性，從而達(dá)到良好的腸道清潔效果。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使用教育視頻在很多領(lǐng)域都已經(jīng)得到使用和好評(píng)，有研究報(bào)告了視頻剪輯作為向病人提供教育視頻平臺(tái)的好處[24‐26]。教育視頻可以讓病人通過(guò)簡(jiǎn)單的文字、插圖和視頻剪輯更容易地了解并理解腸道準(zhǔn)備過(guò)程，從而提高病人對(duì)腸道準(zhǔn)備的依從性，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。運(yùn)用微信推送健康指導(dǎo)內(nèi)容，操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且形式多樣化，包括文字、語(yǔ)音短信、小視頻、圖片等，且內(nèi)容可反復(fù)查看，可以滿足不同人群，讓病人足不出戶即可獲得腸道準(zhǔn)備的相關(guān)健康指導(dǎo)，從而提高了病人的腸道準(zhǔn)備依從性和質(zhì)量。目前，行腸鏡檢查的門診病人的常規(guī)健康指導(dǎo)多在預(yù)約時(shí)告知，多數(shù)病人預(yù)約時(shí)間較長(zhǎng)，有文獻(xiàn)報(bào)道，延長(zhǎng)預(yù)約等待時(shí)間超過(guò)16 周會(huì)增加腸道準(zhǔn)備的不良風(fēng)險(xiǎn)[27]。在預(yù)約時(shí)的相關(guān)宣教告知，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，相關(guān)腸道準(zhǔn)備說(shuō)明就漸漸被遺忘，表明檢查前有效的提醒系統(tǒng)對(duì)于更好的腸道準(zhǔn)備起著重要作用。因此，檢查前1 d 以電話或短信方式進(jìn)行相關(guān)強(qiáng)化健康指導(dǎo)對(duì)于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量有著顯著的效果，而充分的腸道清潔可以提高腸鏡下的息肉檢出率。當(dāng)然，影響息肉檢出率的因素很多，包括病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、飲酒或吸煙、飲食習(xí)慣等，亦存在一定的地區(qū)差異。Mari等[28]指出，根據(jù)地區(qū)差異，結(jié)直腸息肉檢出率可能受內(nèi)鏡檢查率以及該國(guó)家或地區(qū)特有的可調(diào)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。

3.2 本研究的優(yōu)勢(shì)與局限性 本研究比較多種護(hù)理干預(yù)方式在門診病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量效果的網(wǎng)狀Meta分析，發(fā)現(xiàn)個(gè)體化健康教育在腸鏡檢查前對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量效果最佳。本研究納入的10 篇RCT 中，有部分文獻(xiàn)沒(méi)有報(bào)告明確的隨機(jī)方法和分配隱藏方法，可能存在一定的選擇性偏倚、實(shí)施及測(cè)量偏倚；其次，部分文獻(xiàn)納入的研究對(duì)象樣本量較小；只有部分文獻(xiàn)報(bào)告了本研究網(wǎng)狀Meta 分析所關(guān)注的所有結(jié)局指標(biāo)；部分文獻(xiàn)并未報(bào)告干預(yù)過(guò)程中病人的舒適度、有無(wú)其他并發(fā)癥等。此外，本研究納入的10 篇文獻(xiàn)中腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估工具不完全一致，其中3 篇研究[10，21‐22]采用波士頓腸道評(píng)分量表，其余為渥太華評(píng)分量表。以上存在的不足均可影響本次研究的論證強(qiáng)度，還需要更多的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量的文獻(xiàn)以進(jìn)一步證實(shí)。

4 小結(jié)

檢查前實(shí)施健康指導(dǎo)或護(hù)理干預(yù)是提高病人結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的有效方法[29]?；诒敬窝芯康木W(wǎng)狀Meta 分析，比較了基于常規(guī)護(hù)理干預(yù)的10 種不同護(hù)理干預(yù)方式在門診病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量上的效果，發(fā)現(xiàn)個(gè)體化健康教育效果最優(yōu)。有研究顯示，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量確實(shí)與病人相關(guān)因素（如長(zhǎng)期便秘、腸道活動(dòng)功能障礙等）有關(guān)[30‐31]，因此，有必要對(duì)病人有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化健康教育。在以后的研究中，還需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、多中心、大樣本量的RCT 來(lái)證實(shí)本結(jié)論，并建議考慮增加病人舒適度和滿意度等指標(biāo)，以期為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)方式。