張娟峰，楊曉婷

1.寶雞市金臺醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000；

2.寶雞市金臺區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，陜西 寶雞 721001

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見的女性疾病，多發(fā)于育齡期婦女，發(fā)病率高，治愈率低[1]。其發(fā)病機制為：子宮內(nèi)膜由于各種因素出現(xiàn)在陰道直腸膈、宮骶韌帶、卵巢或其他臟腹膜等除子宮體外的位置所導(dǎo)致的疾病。臨床一般表現(xiàn)為子宮疼痛不適、不孕不育以及盆腔黏連等，伴有復(fù)發(fā)、惡性腫瘤種植、轉(zhuǎn)移等特征[2]。對于子宮內(nèi)膜異位癥臨床一般采用手術(shù)治療，可保留生育功能，治療效果顯著，患者接受度高，但復(fù)發(fā)率高。因此術(shù)后怎樣有效預(yù)防復(fù)發(fā)、改善治療效果是臨床研究較為關(guān)注的問題。既往臨床一般于術(shù)后使用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonists，Gn RH-a)治療，但有研究表示，Gn RH-a會影響患者體內(nèi)激素水平，從而導(dǎo)致潮熱盜汗等不良反應(yīng)，并造成短期的骨丟失，縮短治療時間[3]。經(jīng)臨床不斷深入研究，近年來，有文獻表明，使用Gn RH-a聯(lián)合反向添加治療療效顯著，可改善患者激素水平及預(yù)后[4]。但臨床相關(guān)報道較少。為進一步證實Gn RH-a聯(lián)合不同藥物反向添加治療對子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效，本研究分別給予患者Gn RH-a聯(lián)合三種不同藥物反向添加治療，取得滿意結(jié)果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2018 年12月寶雞市金臺醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者180例為研究對象。納入標準：①經(jīng)檢測所有患者均符合子宮異位癥診斷標準，且參照美國生育協(xié)會1985年修訂的異位癥分期標準，所有患者均處于Ⅱ～Ⅳ期[5]；②手術(shù)前一個季度內(nèi)未使用激素類藥品；③治療依從性好。排除標準：①合并有慢性或急性炎癥病史者；②合并有心、腎、腦、肝等其他重要器官耗損性疾病者；③合并有嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓等疾病者；④不宜使用Gn RH-a治療者。將所有患者按照隨機數(shù)表法分為四組，每組45 例。對照組年齡28～39歲，平均(34.53±3.75)歲；疾病分期為Ⅳ期23例，Ⅲ期17例，Ⅱ期5例；月經(jīng)周期為(28.47±3.26)d。觀察1 組年齡27～38 歲，平均(34.63±3.48)歲；疾病分期為Ⅳ期22例，Ⅲ期16 例，Ⅱ期7 例；月經(jīng)周期(28.18±3.73) d。觀察2 組年齡27～39 歲，平均(34.72±3.39)歲；疾病分期為Ⅳ期25 例，Ⅲ期16 例，Ⅱ期4 例；月經(jīng)周期(28.81±3.18)d。觀察3 組年齡28～38 歲，平均(34.19±3.52)歲；疾病分期為Ⅳ期24 例，Ⅲ期15 例，Ⅱ期6 例；月經(jīng)周期(28.47±3.26)d。四組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 參照患者自身意愿及實際情況實行開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療，所有患者均于月經(jīng)結(jié)束后一周行盆腔異位病灶切除或電凝術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)，并分解盆腔黏連部位，將雙側(cè)卵巢與子宮保留，術(shù)后經(jīng)病理診斷證實均為子宮內(nèi)膜異位癥。對照組術(shù)后2 d內(nèi)采用GnRH-a治療。具體為：皮下注射醋酸曲譜瑞林緩釋植入劑(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca UK Limited，規(guī)格：3.6 mg/支，批準文號：國藥準字J20130116)3.6 mg，一次為一個療程，然后每隔28 d治療一個療程，共治療3 個療程。觀察1 組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合替勃龍(生產(chǎn)廠家：南京歐加農(nóng)制藥有限公司，規(guī)格：2.5 mg，批準文號：國藥準字H20162096)治療。于第二次注射醋酸曲譜瑞林緩釋植入劑時服用替勃龍，一次2.5 mg，每天服用1 次，直至治療結(jié)束。觀察2組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合安今益(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：1 mg：2 mg×28片，批準文號：國藥準字J20150228)治療。于第二次注射醋酸曲譜瑞林緩釋植入劑時服用安今益，一次0.5 mg，每天服用1 次，直至治療結(jié)束。觀察3 組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合坤泰膠囊(生產(chǎn)廠家：貴陽新天藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20110192)治療，于第二次注射醋酸曲譜瑞林緩釋植入劑時服用坤泰膠囊，一次四粒，每天服用3次，直至治療結(jié)束。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)治療前后的雌激素(Estrogen，E2)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平及視覺模擬評分法(VAS 評分)、女性絕經(jīng)期自測表(Kupperman)評分。①激素水平檢測：于手術(shù)前1 d、治療后3 個月分別取患者晨起肘靜脈血2 mL，分離血清后于-70℃冰箱保存待檢，通過放射免疫法檢測患者治療前后激素FSH、LH、E2水平。VAS 評分[6]：使用視覺模擬評分法(VAS 評分)對患者治療前后疼痛程度進行評價，總分為10 分，分數(shù)越高表示疼痛程度越高。Kupperman 評分[7]：使用改良Kupperman 評分法對患者治療前后絕經(jīng)癥狀程度進行評價，分數(shù)越高表示癥狀越為嚴重。(2)治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者治療前后的激素水平比較 四組患者治療前的激素FSH、LH、E2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察1組、觀察2組、觀察3組激素FSH、LH 水平均低于對照組，觀察1 組、觀察2組、觀察3組激素E2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察1 組、觀察2 組、觀察3 組之間激素FSH、LH、E2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 四組患者治療前后激素水平比較

表1 四組患者治療前后激素水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)FSH(U/L) LH(U/L) E2(pmol/L)治療后100.95±14.83ab 102.38±15.37ab 101.47±15.43ab 80.83±12.72a 22.75＜0.05觀察1組觀察2組觀察3組對照組F值P值45 45 45 45治療前12.76±3.41 12.62±3.35 12.69±3.38 12.73±3.29 0.01 0.997治療后5.32±1.24ab 5.29±1.20ab 5.38±1.23ab 7.73±2.18a 28.07＜0.05治療前7.73±1.74 7.58±1.79 7.68±1.85 7.64±1.83 0.06 0.982治療后2.17±0.41ab 2.15±0.36ab 2.18±0.34ab 2.63±0.71a 10.56＜0.05治療前190.43±20.21 189.28±20.14 191.72±20.27 188.23±20.22 0.25 0.862

2.2 四組患者治療前后的VAS 評分和Kupperman 評分比較 治療前，四組患者VAS 評分、Kupperman評分水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察1 組、觀察2 組、觀察3 組VAS 評分、Kupperman 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察1組、觀察2組、觀察3組間的VAS評分、Kupperman 評分水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 四組患者治療前后的VAS評分和Kupperman評分比較，分)

表2 四組患者治療前后的VAS評分和Kupperman評分比較，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)VAS評分 Kupperman 評分觀察1組觀察2組觀察3組對照組F值P值45 45 45 45治療前6.71±1.42 6.53±1.39 6.59±1.51 6.63±1.47 0.12 0.946治療后4.58±0.86ab 4.65±0.79ab 4.49±0.83ab 5.49±1.36a 9.89＜0.05治療前12.45±3.26 12.71±3.18 12.58±3.21 12.64±3.31 0.05 0.984治療后8.26±1.32ab 8.38±1.29ab 8.21±1.24ab 10.69±2.53a 23.05＜0.05

2.3 四組患者的不良反應(yīng)比較 觀察1組、觀察2組、觀察3組患者的陰道干澀、潮熱出汗及子宮出血發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察1 組、觀察2 組、觀察3 組間的陰道干澀、潮熱出汗及子宮出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 四組患者的不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見的激素依賴性婦科疾病，疼痛是最為常見的臨床癥狀[8]。有研究表示，在育齡期的子宮內(nèi)膜異位癥患者中，疼痛形式一般為月經(jīng)期間慢性盆腔痛、痛經(jīng)及性交痛等，其中痛經(jīng)的發(fā)生率最高，約占所有患者的50%，給患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[9]。據(jù)報道，子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)于育齡女性，在臨床治療中，需保留患者生育能力，因此臨床多使用手術(shù)治療，可保留生育功能，緩解疼痛。但經(jīng)大量實踐證實，手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高，無法將異位內(nèi)膜徹底清除。因此，在臨床治療中，手術(shù)治療后多結(jié)合Gn RH-a治療，可對垂體分泌促性腺激素產(chǎn)生抑制效果，降低患者體內(nèi)雌激素水平，從而發(fā)生暫時性閉經(jīng)，對治療子宮內(nèi)膜異位癥具有積極的意義[10-11]。但有研究表示，患者術(shù)后僅通過Gn RH-a治療會導(dǎo)致骨丟失所造成的骨質(zhì)疏松及潮熱出汗、陰道干澀、子宮出血等圍絕經(jīng)期癥狀，預(yù)后不佳[12]。

有研究表示，使用Gn RH-a 聯(lián)合藥物反向添加治療子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著，可改善患者激素水平，降低疼痛程度，改善預(yù)后[13]。反向添加治療是臨床預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的重要治療手段，其治療機制為：根據(jù)不同組織對雌激素有不同敏感度的特征，將雌激素維持在既不會引起骨丟失和圍絕經(jīng)期癥狀，又不會對異位內(nèi)膜生長產(chǎn)生刺激的水平，可對因E2過低所導(dǎo)致的骨丟失和圍絕經(jīng)期癥狀起到緩解作用，延長Gn RH-a 的作用時間[14]。但既往對使用Gn RH-a聯(lián)合不同方案反向添加治療的研究較少，對子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果尚不十分明確。

替勃龍、坤泰膠囊是臨床常用的反向添加治療藥物，其治療效果相當(dāng)[15]。安今益是一種新型的低劑量雌激素，由2 mg屈螺酮與1 mg雌二醇組成，臨床一般用于絕經(jīng)后的雌激素補充治療中，對預(yù)防骨丟失和緩解絕經(jīng)癥狀具有積極的促進意義[16]。本次研究選取替勃龍、安今益、坤泰膠囊三種不同藥物分別與Gn RH-a聯(lián)合治療，與僅使用Gn RH-a治療患者進行對比，其結(jié)果表明，使用Gn RH-a 分別聯(lián)合三種藥物反向添加治療的患者激素FSH、LH水平均低于僅通過Gn RH-a治療的患者，E2水平高于僅通過Gn RH-a治療的患者，但Gn RH-a 聯(lián)合三種藥物治療的患者之間激素FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其結(jié)果提示，Gn RH-a 聯(lián)合三種藥物反向添加治療均對子宮內(nèi)膜異位癥臨床療效顯著，可改善患者激素水平。

VAS 評分是臨床評價患者疼痛程度公認的量表之一，Kupperman 評分廣泛應(yīng)用于絕經(jīng)癥狀程度的評價中[17]。本次研究結(jié)果表明，使用Gn RH-a 分別聯(lián)合三種藥物反向添加治療的患者VAS 評分、Kupperman評分均低于僅使用Gn RH-a 治療的患者，但Gn RH-a聯(lián)合三種藥物治療的患者之間VAS 評分、Kupperman評分比較無差異。提示Gn RH-a聯(lián)合三種藥物反向添加治療均可緩解子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后疼痛癥狀，改善絕經(jīng)癥狀，療效顯著。

陰道干澀、潮熱出汗及子宮出血是子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后常見的不良反應(yīng)。研究表明，使用Gn RH-a分別聯(lián)合三種藥物反向添加治療的患者陰道干澀、潮熱出汗及子宮出血發(fā)生率均低于僅使用Gn RH-a治療的患者，但Gn RH-a聯(lián)合三種藥物治療的患者之間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。證實Gn RH-a聯(lián)合三種藥物反向添加治療均可有效抑制子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，改善預(yù)后。

綜上所述，Gn RH-a 聯(lián)合安今益、替勃龍、坤泰膠囊三種藥物反向添加治療對子宮內(nèi)膜異位癥均有一定效果，可改善預(yù)后，降低激素水平，安全性高，應(yīng)用價值高，值得臨床推廣應(yīng)用。